L’ecocardiografia sta diventando uno strumento indispensabile anche per la pratica infermieristica e i monitoraggi clinici, come la stima e il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) e altre valutazioni critiche. Questa innovativa competenza, cruciale in contesti come l’area critica e la cardiologia e utile in tutti gli altri, consente di ottimizzare terapie, ridurre margini di errore e migliorare la qualità delle cure.
La stima della PVC tramite ecografia, ad esempio, può guidare decisioni su terapie diuretiche o monitorare l’efficacia degli interventi in pazienti fragili, come quelli con scompenso cardiaco. L’adozione dell’ecocardiografia da parte degli infermieri rappresenta quindi un passo verso un’assistenza più integrata e avanzata, contribuendo a colmare il divario con gli standard internazionali e a valorizzare la professione nel panorama sanitario moderno.
Qui sotto un breve assaggio degli strumenti e le consapevolezze che possono essere acquisite con una breve formazione in ecocardiografia e con cui gli infermieri possono acquisire le basi necessarie per interpretare i referti ecocardiografici e utilizzare molti di questi dati per supportare scelte assistenziali più consapevoli e sicure.
Alla fine del testo troverete un breve video tutorial che riassume la procedura ecografica per il monitoraggio della PVC.
Indice
- L’uso del referto ecocardiografico per la valutazione infermieristica delle pressioni intracardiache
- Valutazione infermieristica e procedura per il monitoraggio della pressione venosa centrale tramite ecocardiografia
- Interpretazione, monitoraggio e stima della Pressione Venosa Centrale
- Video Tutorial procedura ecografica per il monitoraggio della PVC
L’uso del referto ecocardiografico per la valutazione infermieristica delle pressioni intracardiache
L’ecocardiografia consente di stimare in modo non invasivo le pressioni all’interno del cuore e del circolo polmonare. Sebbene non sia il gold standard rispetto al cateterismo cardiaco, che resta il metodo più preciso ma invasivo, questa tecnica rappresenta una valida alternativa per rapidità, economicità e sicurezza (Temporelli et al., 2000).
Tale valutazione è cruciale per supportare il clinico nella diagnosi e nella scelta terapeutica, in particolare nei casi di patologie cardiorespiratorie come l’embolia polmonare acuta o l’edema polmonare cardiogeno, dove è essenziale agire tempestivamente (Casazza et al., 2011).
Un aspetto importante è l’uso dell’ecocardiografia per monitorare gli effetti terapeutici: ad esempio, la somministrazione di diuretici può essere monitorata stimando la pressione venosa centrale tramite l’esame della vena cava inferiore.
Inoltre, la funzione sistolica ventricolare sinistra, parametro indicativo della performance cardiaca, è monitorata per individuare eventuali effetti cardiotossici di trattamenti antineoplastici (Tovena et al., 2012).
L’uso del referto ecocardiografico e l’ecocardiografia rappresentano pertanto una competenza cruciale per gli infermieri, specialmente nei contesti ad alta complessità assistenziale. Questa skills va oltre la mera acquisizione tecnica, configurandosi come strumento strategico per:
- Migliorare la qualità dell’assistenza
- Ridurre i margini di errore clinico
- Aumentare la sicurezza degli interventi
- Validare l’assistenza infermieristica tramite dati oggettivi
L’apprendimento dell’ecocardiografia in generale segna un passaggio evolutivo nella professione infermieristica, caratterizzato dall’acquisizione di competenze avanzate che trasformano l’approccio assistenziale da esecutivo a sempre più specialistico e autonomo.
Per chi non ambisce comunque a diventare un esperto sonographer ma desidera soltanto acquisire gli strumenti necessari per interpretare adeguatamente un referto ecocardiografico, è possibile consultare il manuale “Ecocardio Facile: interpretare l’ecocardiografia e il suo referto per migliorare l’assistenza infermieristica”, scritto da Dario Tobruk in collaborazione con la redazione di DimensioneInfermiere.it e disponibile sia su Amazon che sul sito Maggiolieditore.it.
L’obiettivo di questo manuale di ecocardiografia per infermiere è fornire le basi fondamentali, la conoscenza e la cultura necessaria affinché anche l’ecocardiografia possa entrare a far parte del corpus clinico-assistenziale degli infermieri.
Prima di continuare l’articolo sulla stima della PVC, tratto da questo manuale, non dimenticare di considerare l’acquisto di questo innovativo strumento di formazione per infermieri.
Un manuale infermieristico per imparare a interpretare i referti ecocardiografici
Ecocardio Facile – Dalle basi all’essenziale
L’idea che l’utilizzo di strumenti come l’ecografo debba essere limitato solo ai medici è obsoleta e non fondata. Senza alcun dubbio l’ecografia è una scienza e un’arte che può essere appresa e utilizzata da professionisti sanitari non medici, come gli infermieri, per fornire un contributo prezioso all’assistenza sanitaria e alla cura del paziente.L’obiettivo di questo testo è quindi fornire le basi, la conoscenza e in qualche modo anche la cultura necessaria per fare sì che, al pari di altre metodiche, in precedenza di peculiare attività medica, anche l’ecocardiografia possa iniziare a far parte del corpus clinico-assistenziale dell’attività degli infermieri. Dario TobrukInfermiere specializzato in tecniche di ecografia cardiovascolare e medical writer; attualmente si occupa di Wound Care e Cure Palliative in ambito territoriale. Ha fondato e diretto il sito DimensioneInfermiere.it in collaborazione con la casa editrice Maggioli, con la quale ha anche pubblicato il volume ECG Facile: dalle basi all’essenziale.
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Valutazione infermieristica e procedura per il monitoraggio della pressione venosa centrale tramite ecocardiografia
Tra le misurazioni delle pressioni intracavitarie più utili per l’infermiere, il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) occupa un ruolo di primo piano nell’assistenza quotidiana.
Analogamente a come si monitora la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca o il ritmo cardiaco durante la somministrazione di farmaci quali anti-ipertensivi, beta-bloccanti o antiaritmici, la stima della PVC permette di valutare l’efficacia e la prosecuzione di una terapia diuretica.
Questa misurazione può essere ottenuta attraverso la valutazione della vena cava inferiore (VCI) mediante ecocardiografia, un metodo rapido e semplice da applicare (Temporelli et al., 2000).
L’uso dell’ecocardiografia per stimare la PVC non richiede una formazione altamente specialistica e può essere appreso in tempi brevi grazie a un training condotto da personale esperto, come un infermiere sonographer o un medico ecocardiografista.
Tuttavia, mentre l’autodidattica non è esclusa e può fornire solide basi per l’approccio alla metodica, essa potrebbe non essere sufficiente per un’applicazione pratica sicura ed efficace. La letteratura scientifica evidenzia infatti risultati contrastanti sull’efficacia dell’auto-apprendimento in questo ambito (Fuchs, 2018; Mackay, 2018).
Per incoraggiare l’utilizzo dell’ecografia e sottolinearne la sicurezza e i vantaggi, verrà fornita una panoramica teorica della tecnica per la rilevazione manuale della PVC. Si consiglia, comunque, di partecipare a corsi specializzati o master in tecniche ecografiche ed ecocardiografiche per approfondire la comprensione della metodica e ottimizzarne l’uso.
Approccio al paziente nella stima della PVC
Come per qualsiasi altra procedura, è essenziale identificare correttamente il paziente e garantirne la privacy. Per favorire la compliance, è eticamente appropriato informare il paziente sui dettagli della procedura e sulle sue finalità, anche quando questa viene eseguita a scopo didattico o formativo.
In genere, i pazienti tendono ad accettare tali attività, a condizione che non comportino un disagio significativo, e molti trovano gratificante poter contribuire, anche in situazioni difficili come un ricovero, al processo di formazione del personale sanitario.
Prima di iniziare, è consigliabile posizionare il paziente in posizione supina, con l’addome libero e scoperto e le braccia distese lungo i fianchi. L’ecografo dovrebbe essere collocato accanto al letto: sul lato destro per un operatore destrimano e sul lato sinistro per un mancino. Una volta acceso l’ecografo e caricati i dati del paziente, è importante verificare che lo strumento consenta la stampa o il salvataggio di clip video delle immagini acquisite.
Per garantire la precisione delle misurazioni nelle fasi iniziali di formazione, è fondamentale che un infermiere inesperto sia supervisionato da un medico esperto in ecocardiografia o da un infermiere sonographer certificato.
Questo è particolarmente importante poiché, senza una corretta capacità di individuare immagini standard della vena cava inferiore e di valutarne l’escursione respiratoria, il rischio di ottenere risultati inaccurati aumenta significativamente.
Procedura ecografica per rilevare la Pressione Venosa centrale
Per individuare la finestra sottocostale, l’operatore deve localizzare delicatamente il punto immediatamente sotto il processo xifoideo, toccando l’addome del paziente. Da questa posizione è possibile ottenere una proiezione ecografica che consente la visualizzazione del cuore e dei grandi vasi inferiori (consultare le figure riportate di seguito).
Per una corretta esplorazione della finestra sottocostale, è fondamentale che il paziente sia rilassato e non presenti tensioni muscolari che potrebbero compromettere la qualità delle immagini. Per facilitare l’esame, si può invitare il paziente a piegare leggermente le ginocchia e, se collaborativo, a effettuare un’ispirazione profonda per migliorare la visualizzazione.
Dopo aver applicato il gel per ultrasuoni sul trasduttore, impugnare la sonda orientando il marker verso ore 15:00, cioè in direzione della sinistra del paziente, e appoggiarla delicatamente sull’addome. Sul monitor dell’ecografo dovrebbe comparire un flusso di echi che segnala il corretto posizionamento.
L’obiettivo principale è ottenere un’immagine standard della proiezione denominata “quattro camere sottocostale” (4C-SC). Per ulteriori dettagli, consultare la figura e il video in fondo alla pagina per un riferimento visivo più preciso.
Inclinando la sonda con un’angolazione compresa tra 15° e 45°, è possibile ottenere un’immagine standard che mostra le quattro camere cardiache in movimento (vedi figura qui sotto).
Questa proiezione ecografica rappresenta una sezione trasversale del cuore, in cui il fascio ultrasonoro taglia le camere cardiache in modo perpendicolare al setto. Nell’immagine risultante si possono distinguere chiaramente il setto interatriale e il setto interventricolare, oltre alle quattro camere cardiache e al fegato, visibile nella parte superiore dello schermo.
Una volta acquisita e padroneggiata la proiezione, sarà sufficiente ruotare la sonda in senso antiorario di circa 45 gradi intorno al suo asse lungo, spostando la sonda dalle ore 15:00 alle ore 12:00 verso la spalla destra del paziente. Per non perdere la proiezione, è importante mantenere saldamente l’asse di rotazione, la posizione e la direzione della sonda.
L’acquisizione e il perfezionamento della proiezione della vena cava inferiore (VCI) possono rappresentare una sfida, specialmente per il personale meno esperto. In caso di difficoltà nel visualizzarla, è importante non scoraggiarsi.
Un approccio utile consiste nel traslare o inclinare leggermente la sonda in diverse direzioni. Se il risultato resta insoddisfacente, è preferibile tornare alla proiezione delle quattro camere sottocostali e riprovare successivamente, evitando di insistere inutilmente.
Interpretazione, monitoraggio e stima della Pressione Venosa Centrale
Come illustrato nell’immagine sopra, relativa alla proiezione sottocostale della vena cava inferiore (VCI), l’identificazione delle strutture risulta piuttosto intuitiva: sul lato sinistro del monitor è visibile la vena cava inferiore, che appare come un lume tubulare, variabilmente congesto o dilatato, mentre sul lato destro si può osservare la sua continuità con l’atrio destro.
Entrambe queste strutture mostrano un movimento continuo legato alla respirazione, evidenziando l’escursione respiratoria visibile al monitor. Questa variazione di calibro è cruciale per stimare la pressione venosa centrale.
Il diametro della vena cava inferiore è influenzato da molteplici fattori, tra cui la postura del paziente, la presenza di ventilazione meccanica e lo stato volemico, tutti elementi da tenere in considerazione per interpretare correttamente i dati acquisiti.
Una volta ottenuta la proiezione, è utile chiedere al paziente di eseguire un respiro profondo e trattenerlo, mentre si attiva la modalità M-Mode perpendicolarmente all’asse lungo della vena cava. Al termine dell’escursione respiratoria, è importante salvare una clip video che comprenda almeno cinque cicli cardiaci.
Nel caso in cui le immagini non risultino adeguate, ripetere l’operazione fino a ottenere una qualità ottimale. Durante questa fase, l’obiettivo primario è acquisire immagini nitide e standardizzate; la misurazione dei diametri verrà effettuata successivamente. Per ulteriori dettagli, vedi l’immagine qui sotto.
In terapia intensiva, la misurazione della pressione venosa centrale (PVC) viene generalmente effettuata attraverso procedure invasive, come il cateterismo cardiaco con accesso venoso centrale. Tuttavia, nei casi in cui tali interventi non siano praticabili, l’ecocardiografia si presenta come una valida alternativa per stimare in modo non invasivo le pressioni nell’atrio destro (Temporelli et al., 2000).
La stima della PVC può essere considerata un affidabile indicatore della pressione atriale destra, grazie all’assenza di valvole ermetiche tra le vene cave e l’atrio destro.
Questo permette di assumere che la pressione nella vena cava inferiore sia simile a quella dell’atrio destro. Di conseguenza, l’ecografista può visualizzare la vena cava inferiore (VCI) e, analizzandone le dimensioni e le variazioni di diametro durante la respirazione (spontanea o forzata), assegnare un punteggio che consente di stimare la PVC in mmHg (Otto, 2014).
Le associazioni scientifiche stabiliscono e certificano classificazioni specifiche per questa valutazione, oppure ne adottano una condivisa per garantire standardizzazione e affidabilità nei risultati. La classificazione più usata nella clinica classifica calibro, collassabilità (più avanti maggiori dettagli su come valutarla) ed escursione con tre diverse stime (Mele, D., 2016):
- VCI con diametro tele-espiratorio < 20 mm, con collassabilità inspiratoria conservata, si assegnano 3 mmHg.
- VCI con diametro tele-espiratorio > 20 mm, con collassabilità inspiratoria conservata, si assegnano 8 mmHg.
- VCI con diametro tele-espiratorio > 20 mm, senza collassabilità inspiratoria conservata, si assegnano 15 mmHg.
Altre classificazioni pongono ulteriori casistiche o stime:
- VCI con diametro tele-espiratorio superiore ai 20 mm, senza collassabilità inspiratoria indica pressione > 15 mmHg.
- Stime con una serie di punteggi consecutivi di 5, 10, 20 mmHg (Casazza et al., 2011).
Per evitare errori e garantire stime uniformi tra i membri dell’équipe multidisciplinare, è fondamentale stabilire chiaramente quale sistema di classificazione utilizzare nel proprio contesto lavorativo, data la presenza di diversi standard.
La valutazione della vena cava inferiore (VCI) si dimostra particolarmente utile in situazioni di emergenza, in terapia intensiva o in qualsiasi contesto in cui la modulazione della terapia richieda un monitoraggio frequente nell’arco di poche ore. Questo esame si distingue per essere relativamente economico, efficace e semplice da eseguire.
La VCI è responsabile di circa l’80% del ritorno venoso totale. Il suo calibro e tono sono influenzati da diversi fattori, tra cui le pressioni addominali, quelle intratoraciche (che determinano la collassabilità respiratoria della vena cava) e, in ambiente intensivo, la ventilazione meccanica.
Per una stima precisa della PVC, è essenziale saper misurare il diametro del vaso e valutarne la collassabilità attraverso metodiche oggettive. Le linee guida raccomandano di misurare il diametro in modalità M-Mode, posizionando il cursore ecografico a 1-2 cm dalla giunzione tra VCI e atrio destro. Questa tecnica consente di visualizzare su schermo una traccia che mostra le variazioni di calibro del vaso in correlazione con il respiro e l’attività sistolica cardiaca.
Durante la sistole ventricolare, il piano valvolare si sposta verso l’apice, generando una pressione negativa nell’atrio destro che richiama il sangue venoso. Questo processo comporta una riduzione del calibro della VCI.
Allo stesso modo, la respirazione influisce significativamente sul calibro del vaso: durante l’inspirazione, la pressione intratoracica negativa accelera il flusso venoso periferico, riducendo il diametro del vaso.
Al contrario, durante l’espirazione o una manovra di Valsalva, l’aumento della pressione intratoracica rallenta il flusso, causando un incremento del diametro di circa il 50%. La misurazione del diametro viene eseguita tecnicamente in modalità “Freeze”, congelando un’immagine M-Mode della proiezione sottocostale della VCI.
Con l’ausilio della trackball e del pulsante “Set”, si misura il diametro della vena cava sia nella fase di massima espansione sia in quella di minima espansione. Sebbene molti ecografi siano dotati di algoritmi automatici per calcolare la percentuale di collassabilità, memorizzare la formula manuale per calcolarne la variazione percentuale resta preferibile per garantire autonomia operativa in qualsiasi contesto e con qualsiasi macchina ecografica.
La valutazione del diametro della vena cava rappresenta un metodo efficace per stimare la pressione venosa centrale (PVC). Nell’esempio analizzato, quando la vena cava presenta un diametro massimo di 7 mm, inferiore ai 20 mm considerati soglia per la congestione, e un diametro di appena 3 mm durante l’inspirazione, la formula di calcolo [(DEsp- DIns/ DEsp)*100] evidenzia una variazione del 57% del calibro.
Applicando la classificazione descritta, si può stimare una pressione venosa centrale intorno ai 3 mmHg (range 0-5 mmHg). In scenari differenti, le variazioni dimensionali della vena cava consentono di inferire diversi livelli di pressione:
- Con un diametro massimo di 22 mm in fase espiratoria e 11 mm in fase inspiratoria, si ottiene una percentuale di collasso del 50%, corrispondente a una PVC stimata intorno agli 8 mmHg (range 6-10 mmHg).
- Nel caso di una vena cava congesta con diametro di 22 mm che si riduce a 15 mm durante l’inspirazione, la formula restituisce una percentuale di collassabilità del 32%, associabile a una pressione stimata di 15 mmHg (range 10-15 mmHg).
Un caso limite si verifica quando la vena cava è dilatata e non presenta collasso respiratorio, indicando una pressione atriale destra superiore a 15 mmHg.
È importante notare che questi parametri possono variare significativamente nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Le pressioni generate dalla macchina, come la PEEP (pressione positiva di fine espirazione), influenzano le dimensioni della vena cava. Generalmente, in un paziente con ventilazione meccanica, un diametro inferiore a 12 mm suggerisce una pressione inferiore a 10 mmHg, come riportato da Sarti (2009).
Video Tutorial procedura ecografica per il monitoraggio della PVC
Ecco qui di seguito un breve video tutorial che sintetizza i concetti essenziali per la stima della pressione venosa centrale.
Il video illustra brevemente come un infermiere, dopo un adeguato training in un ambiente formativo sicuro e con la giusta padronanza delle tecniche ecografiche, possa supportare il monitoraggio dello stato volemico nei pazienti critici o cronici, contribuendo in modo significativo alla loro assistenza.
Autore: Dario Tobruk (seguimi anche su Linkedin – Facebook – Instagram)
Fonte e bibliografia essenziale:
- Articolo tratto e rielaborato da: Tobruk, D (2024). Ecocardio facile: Interpretare l’ecocardiografia e il suo referto per migliorare l’assistenza infermieristica. Santarcangelo di Romagna: Maggioli.
- Sarti, A. (2009). Ecocardiografia per l’intensivista. Berlino: Springer.
- Otto, C. M. (2014). Ecocardiografia clinica. Milano: Edra-Masson.
- Temporelli, P. L., Scapellato, F., & Giannuzzi, P. (2000). Valutazione non invasiva del profilo emodinamico nel paziente con scompenso cardiaco: stima della pressione atriale destra [Non-invasive evaluation of the hemodynamic profile in patients with heart failure: estimation of right atrial pressure]. Italian heart journal. Supplement : official journal of the Italian Federation of Cardiology, 1(10), 1317–1320. [https://www.giornaledicardiologia.it/archivio/802/articoli/9078/]
- Casazza, F. , Angelini, E., Caruso, A. (2011). Linee guida embolia polmonare acuta ed ipertensione polmonare. SIECVI [non reperibile online]
- Tovena, D. M., Inzoli, A., Donato, G., Gazzaniga, P., & Bianchessi, C. (2012). Complicanze cardiovascolari della terapia antineoplastica [Cardiovascular complications of chemotherapy]. Giornale italiano di cardiologia (2006), 13(10 Suppl 2), 165S–170S. https://doi.org/10.1714/1167.12943
- Fuchs, L., Gilad, D., Mizrakli, Y., Sadeh, R., Galante, O., & Kobal, S. (2018). Self-learning of point-of-care cardiac ultrasound – Can medical students teach themselves?. PloS one, 13(9), e0204087. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0204087
- Mackay, F. D., Zhou, F., Lewis, D., Fraser, J., & Atkinson, P. R. (2018). Can You Teach Yourself Point-of-care Ultrasound to a Level of Clinical Competency? Evaluation of a Self-directed Simulation-based Training Program. Cureus, 10(9), e3320. https://doi.org/10.7759/cureus.3320
- Mele D. (2016). L’ecocardiografia nella valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco [Echocardiography for the evaluation of patients with heart failure]. Giornale italiano di cardiologia (2006), 17(1), 24–40. https://doi.org/10.1714/2140.23186
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