Ecostress per Infermieri: ciò che succede oltre l’assistenza infermieristica

Fisico o farmacologico che sia, l’ecocardiogramma da stress è un esame con cui tanti infermieri si confrontano tutti i giorni. A molti però, la metodica ecografica risulta sconosciuta ed esoterica e, per questo motivo, abbiamo voluto riassumere tutto quello che succede nello schermo dell’ecocardiografista. Cosa bisogna sapere quindi: ecostress per infermieri.

Ecostress per infermieri: cosa bisogna sapere?

Chi lavora in cardiologia o in un ambulatorio, o chiunque e per qualunque motivo, viene a contatto con il medico che si occupa di eseguire questo esame, non può esimersi da conoscere almeno superficialmente quello che succede, perché questo ricade sulla qualità e la prontezza della propria assistenza infermieristica.

Cosa è l’ecocardiogramma da stress e a cosa serve?

L’ecocardiogramma da stress (o ecostress) è un esame che, attraverso l’uso dell’ecografo e di un agente stressante (stressor) che può essere l’esercizio fisico o quello farmacologico, permette al medico di diagnosticare alcune cardiopatie (1).

La diagnosi si basa sul comportamento del muscolo cardiaco, quando il cuore del paziente viene sollecitato ad incrementare la propria attività attraverso lo sforzo fisico o la somministrazione di determinati farmaci come la dobutamina (simpaticomimetico) o il diripidamolo.

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Grazie a questa risposta allo stressor, il medico individua la natura dei disturbi del paziente “slatentizzando“, ovvero evidenziando la patologia nascosta durante il riposo (come una coronaropatia borderline) per verificare la funzionalità del miocardio, a riposo, nello sforzo ma anche nel recupero.

Quali sono i quesiti clinici a cui risponde l’ecostress?

Questo esame risponde a molti quesiti clinici:

• ischemia inducibile;
• valutazione dinamica delle valvulopatie;
• valutazione dinamica delle cardiomiopatie;
• ed altre ancora.

Ischemia inducibile

La maggior parte delle richieste in un ambulatorio di ecocardiografia sono quelle relative all’ischemia inducibile. Lo scopo dell’esame è verificare se un paziente sottoposto a stress avrà una o tutte le alterazioni patologiche che possono incorrere se le coronarie sono occluse o sub-occluse. Le alterazioni individuabili durante l’esame sono tre:

• alterazione della funzione;
• alterazione dell’ECG;
• comparsa dei sintomi.

Cosa osserva l’ecocardiografista?

Attraverso l’ecografo, il medico ecocardiografista esperto visualizza su diverse proiezioni l’endocardio, la parte del muscolo cardiaco interno, a contatto con il sangue, e ne studia il comportamento. Un’endocardio normale ha tre caratteristiche:

• un’escursione centripeta, in fase sistolica l’endocardio si muove verso l’interno della cavità.
• Un incremento dello spessore, mentre si muove verso il centro, lo spessore aumenta.
• Ecogenicità uniforme, l’endocardio patogeno presenta un’intensità maggiore di quello normale per effetto della possibile fibrotizzazione del tessuto post-ischemico.

I segmenti cardiaci

Queste tre caratteristiche, in un cuore sano, devono essere presenti in tutte le pareti. Per aiutare il medico a mappare il tessuto cardiaco e così da poter parlare un linguaggio unico con tutti gli altri professionisti, è stato adottato un modello a 17 segmenti cardiaci.

Anche una singola alterazione di queste caratteristiche può evidenziare una coronaropatia latente e verrà usata dai clinici per prendere delle decisioni terapeutiche.

La motilità segmentaria: wall motion score index

Ciascun segmento in base alla sua motilità verrà catalogato con un punteggio da 1 a 5:

1. normocinetico
2. ipocinetico
3. acinetico
4. discinetico
5. aneurismatico

La somma dei punteggi dei 17 segmenti verrà diviso per il numero dei segmenti:

Wall motion score index = Somma dei punteggi / 17

Quando tutti i segmenti sono sani, avranno un punteggio di 1 ciascuno. 17 segmenti corrisponderanno a 17 punti, quindi, il tutto diviso per il numero dei segmenti esaminati. Il risultato di questa parete sarà uguale a 1. Un wall motion score index pari a 1 è il punteggio di un cuore sano.

Qualunque variazione di punteggio anche di solo due segmenti ipocinetici, e che sommati corrispondono ad un punteggio di 19 (qundici segmenti a 1, due segmenti a 2) se divisi per 17, daranno un risultato che evidenzierà un cuore non perfettamente funzionale, ovvero 1,1.

Diagnosi

Un cuore normale, con un endocardio normale e sano, a riposo e sotto stress (fisico o farmacologico) mostrerà sempre un tupico comportamento, ovvero, una normale risposta ipercinetica allo stressor, un’escursione centripeta e un pattern fisiologico di ecogenicità.

Ischemia inducibile: qualunque variazione da questo stato di cose, soprattutto sulla qualità dell’escursione miocardica, può indurre a pensare che, in prossimità di quel particolare segmento o gruppo di segmenti, il vaso coronarico possa essere occluso in percentuale tali da impedire un incremento di flusso sanguigno sufficiente a rispondere alla maggiore richiesta di ossigeno. Con una consequenziale mancata o insufficiente contrazione cardiaca del territorio.

Vitalità: è la verifica della vitalità di un segmento notoriamente alterato (all’ecocardio basale). Un segmento ipocinetico può, se sottoposto a stress fisico o farmacologico, rispondere con una variazione in positivo dell’escursione. Uno o più segmenti che appaiono fermi all’ecostress possono ritornare a presentare una maggiore cinetica e quindi meritarsi una rivascolarizzazione del vaso coronarico adibito a perfondere quel territorio. In questo caso si precisa che il segmento è “ibernato“.

Esempio: i segmenti apicali e l’apice sono (generalmente) irrorati dalla discendente anteriore (IVA), quindi se questi all’ecostress rispondono con segni di vitalità (da ipocinetici a normali) l’ecocardiografista e l’emodinamista considereranno utile proseguire con una rivascolarizzazione del territorio miocardico afferente l’arteria coronarica: un’eventuale angioplastica coronarica efficace sul tratto dell’IVA distale della coronaria sinistra.

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Senza risposta dei segmenti, invece, può essere escluso il beneficio di una rivascolarizzazione di quel territorio (senza però escludere quelli che rispondono positivamente). In questo caso il tessuto non può essere più considerato ibernato ma irreversibilmente fibro-necrotizzato.

La cascata ischemica: i markers ischemici

Cosa succede al tessuto miocardico durante la mancata perfusione di un segmento sottoposto a stress? La cascata ischemica spiega la sequenza di eventi che accadono al tessuto miocardico durante una slatentizzazione patologica.

• Il primo evento è l’alterazione della perfusione, invisibile all’eco (solo la scintigrafia cardiaca può evidenziarla);
• successiva ad un’alterazione della perfusione vi è l’alterazione della funzione (tessuto non più perfuso diventa acinetico);
• il tutto potrà avere evidenza all’ECG che mostrerà segni tipici di sofferenza cardiaca (sotto/sopra slivellamento ST);
• Si presentano i sintomi, generalmente indicati dal paziente in situazioni di vita che richiedono dispendio di energia simili.

Questi eventi vengono definiti markers ischemici perché la loro presenza, in sequenza o meno, segnalano un’ischemia inducibile (dallo stressor).

Criterio di positività diagnostica

il markers ecocardiografico essenziale per specificare un test positivo è la comparsa di alterazioni della cinetica regionale non già presenti nell’ecografia basale (pre-stress).

Le informazioni utili che si ricavano

Sede

In base ai segmenti coinvolti e quindi alla loro sede si può risalire alla probabile coronaria coinvolta dall’occlusione.

Estensione

Quanto più è estesa l’alterazione patologica (in numero di segmenti) più sarà probabile che l’occlusione coronarica sia prossimale e quindi la placca si trovi all’inizio dell’arteria.

Soglia di comparsa

Quanto stress deve essere somministrato prima che gli effetti dell’ipoperfusione si manifestino? Più è breve questo intervallo, più è grave l’occlusione.

Ecocardiogramma da stress fisico e farmacologico

Lo stressor, cioè la modalità e l’agente che provoca lo stress cardiaco, può essere di due tipi:

• Fisico (tapis roulant o il cicloergometro)
• Farmacologico (dobutamina, diripidamolo, atropina)

Ecostress Fisico

L’esercizio fisico in laboratorio simula lo stesso sforzo che il paziente compie al proprio domicilio prima che subentri il sintomo. L’attività simpatica si incrementa ed innesca effetti cronotropo e inotropo positivi, aumenta il ritorno venoso ed un maggiore riempimento ventricolare ne aumenta di conseguenza la gittata sistolica, il tutto porta ad una maggiore portata cardiaca.

Protocollo dell’ecostress per infermieri

Gli obiettivi dei protocolli di registrazione (da parte dell’ecografista) e di esercizio (in capo all’infermiere) dovranno camminare in parallelo. L’infermiere dovrà somministrare lo sforzo necessario con incrementi predefiniti di Watt ogni tot intervallo di tempo, verificare che il paziente aderisca con uno sforzo costante e controllare i parametri vitali secondo protocollo.

Spesso i protocolli prevedono incrementi progressivi di 25 watt ogni 3 minuti fino all’esaurimento fisico, il presentarsi dei sintomi, dei markers ischemici o di uno dei criteri d’interruzione segnalati dalle linee guida.

Ecostress farmacologico con dobutamina + atropina

La dobutamina è un beta-adrenergico, aumenta il consumo miocardico di ossigeno. Questo permette al paziente di non dover compiere alcuno sforzo perché il farmaco simula l’attività fisica chimicamente. Generalmente il protocollo prevede l’incremento della somministrazione partendo da 5mcg/kg/min e ogni 3 min. fino ad arrivare al massimo a 40 mcg/kg/min. Per aumentare la sensibilità del test potrebbe essere prescritto in concomitanza la somministrazione di dosaggi di atropina da 0,25-0,5 mg ogni 3 min. Dosaggi superiori non aumentano l’accuratezza del test ma ne aumentano gli effetti collaterali.

Procedura ecostress per infermieri

• Sarà necessaria la presenza di farmaci e dispositivi di emergenza;
• dispositivi per la rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, SPO2,ecc..);
• un elettrocardiografo;
• è necessaria la presenza di un accesso venoso solo in caso di stress farmacologico;
• pompe di infusione per la somministrazione controllata del farmaco;
• non necessario il digiuno, un pasto leggero 3/4 ore prima è più che sufficiente;
• La presenza di moduli di consenso informato;
• verificare se il paziente, se indicato, ha temporaneamente sospeso la somministrazione di particolari farmaci (antianginosi cronotropi negativi)

Verificare che il paziente abbia compreso l’utilità, gli scopi, le modalità e i rischi della metodica e che abbia espresso un consenso scritto e verbale alla procedura. Assistere il paziente ad assumere la posizione corretta, disporre gli ECG in modo da non sormontare le finestre acustiche da cui il medico visualizza il cuore attraverso l’ecografia. Rilevare parametri vitali almeno ogni 20 min. e quando lo si ritiene necessario.

Criteri d’interruzione

L’infermiere nell’assistere il paziente dovrà evidenziare all’ecocardiografista tutti quei criteri che devono indurre l’interruzione del test:

• sottoslivellamento ≥ 4 mm o sopraslivellamento minimo del ST.
• angina
• calo pressorio o ipertensione marcata >250/115 mmHG
• TVNS, TVS e altre aritmie cardiache significative
• sintomatologia centrale (malessere generale, lipotimia) e segni d’ipoperfusione sistemica (pallore o cianosi)
• richiesta esplicita del paziente
• segni e sintomi come previsti dal proprio protocollo aziendale o come indicati dall’ecocardiografista.

Disclaimer: per quanto possibile, questo articolo non è che un riassunto dell’enorme varietà di possibilità di eventi e situazioni che si possono presentare in un esame di ecocardiografia da stress e per questo motivo, l’articolo dovrebbe essere letto come un semplice tentativo di divulgazione. Per applicare questa tecnica e la sua assistenza infermieristica è necessario appellarsi ai propri protocolli aziendali ed interni alle U.O., per avere un quadro più completo consigliamo inoltre la lettura delle fonti indicate più in fondo. Per maggiori informazioni leggi il nostro disclaimer.

Fonti:

1. https://www.siec.it/hrf_faq/cose-lecocardiogramma-stress-ecostress-fisico/
2. Manuale di ecocardiografia da stress – Autori: Bruno Pinamonti, Graziana Labanti, Marco Campana, Paolo Colonna – 2017 – Il Pensiero Scientifico Editore

Per approfondire:

• https://www.dimensioneinfermiere.it/ecografia-infermieri-funziona-ecografo/
• https://www.dimensioneinfermiere.it/arterie-coronarie-del-cuore-riassunto-per-infermieri-e-studenti/
• https://www.dimensioneinfermiere.it/angioplastica-coronarica-assistenza-infermieristica-peri-ptca/