Corretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale nel contesto Covid-19

Corretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale nel contesto Covid-19

In Italia, l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuali, nel contesto della pandemia da Sars-Cov-2, è regolato in base ai razionali forniti dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che, recepite le attuali evidenze scientifiche sulle modalità di contagio e trasmissione del coronavirus e la contingenza delle risorse degli stessi DPI, redige, attraverso il Gruppo di Lavoro ISS Prevenzione e Controllo delle Infezioni, un documento chiamato: “Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da COVID-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2“.

Il contenuto del documento in breve:

• l’OMS e quindi l’ISS non riconosce la via di trasmissione per via aerosol perché non ampiamente dimostrata scientificamente;
• per via precauzionale DPI di fascia superiore devono essere usati nei casi di procedura che generano aerosol;
• la mascherina chirurgica è nella maggior parte degli altri casi sufficiente ma ove disponibile il personale più esposto a rischio d’infezione può essere rifornito di filtranti facciali (FFP2, FFP3) in determinati contesti assistenziali;
• le precauzioni standard sono mezzi efficaci per ridurre il rischio di infezione;

Attualmente l’ultimo aggiornamento del documento risale alla versione del 10 maggio del 2020 e, fino alla prossima versione, le sue indicazioni guidano le scelte delle aziende sanitarie.

Il documento è predisposto affinché le aziende sanitarie possano predisporre adeguatamente le proprie scorte di dispositivi di protezione individuale e preservarle per renderle sempre disponibili al personale più esposto al rischio di contagio.

Evidenze scientifiche su cui si basano le indicazioni all’uso dei DPI secondo l’ISS.

Ad oggi le modalità di contagio investigate dalla comunità scientifica sono:

• trasmissione attraverso droplets: goccioline generate dal tratto respiratorio infetto soppratutto da tosse e starnuti con caratteristiche fisiche di dimensioni > 5 μm con gittata di espulsione < 1 metro (il loro peso è sufficiente affinché la gravità agisca su di loro impedendone la persistenza nell’aria).
• trasmissione per contatto diretto e indiretto: liquidi corporei infetti come saliva, secrezioni nasali ed espettorato, possono depositarsi su oggetti e superfici che a loro volta contaminano le mani di terzi che si toccano il viso, la bocca o il naso, contagiandosi in questo modo.
• trasmissione per aerosol (o via aerogena): goccioline generate dal tratto respiratorio infetto e che a differenza del droplets, ha dimensioni < 5 μm e non subendo l’effetto della gravità persiste nell’aria per più tempo (studi dimostrano anche 3 ore) e per distanze > 1 metro.

Di queste modalità però l’OMS ha riconosciuto solo la modalità per droplets e per contatto, mentre riconosce, per via precauzionale la modalità di trasmissione per aerosol solo per specifiche procedure in grado di generarlo, procedure d’ambito sanitario come l’intubazione, la tracheotomia e la ventilazione.

CORONAVIRUS COVID-19

La storia ci insegna che da sempre le società umane combattono, ciclicamente, la loro guerra contro le epidemie, questo nemico astuto, insidioso, implacabile, e soprattutto, privo di emozioni e scrupoli. Eppure, le società umane hanno sempre vinto. Oggi il progresso scientifico e tecnologico sembra librarsi ad altezze vertiginose. Ma, nella guerra contro le epidemie, le armi dell’umanità sono e saranno probabilmente le stesse di quelle che avevamo a disposizione quando questo inarrestabile progresso aveva appena cominciato a svilupparsi, come nel XV secolo della Repubblica di Venezia, nell’800, nei primi anni del ’900. Oggi, è vero, la comunità internazionale può contare su un’incrementata capacità di sorveglianza epidemiologica, su una solida esperienza nella collaborazione tra Stati, su laboratori in grado di identificare i virus e fare diagnosi, su conoscenze scientifiche in continuo progresso, su servizi sanitari sempre migliori, su agenzie internazionali come l’OMS, l’ISS italiano e il CDC americano. Ma oltre alle conoscenze, ai vaccini e ai farmaci, all’organizzazione dei servizi sanitari, per affrontare con successo le epidemie è molto importante il senso di appartenenza alla comunità, la solidarietà sociale e l’aiuto reciproco fra persone. Di fronte ad una minaccia sanitaria, la fiducia nello Stato e nelle scelte delle autorità sanitarie, la consapevolezza del rischio e la solidarietà umana possono aver la meglio sull’ignoranza, l’irrazionalità, il panico, la fuga e il prevalere dell’egoismo che in tutti gli eventi epidemici della storia hanno avuto grande rilevanza.     Walter Pasiniè un esperto di sanità internazionale e di Travel Medicine. Ha diretto dal 1988 al 2008 il primo Centro Collaboratore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Travel Medicine.

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Procedure che generano aerosol secondo ISS

Rianimazione cardiopolmonare, intubazione ed estubazione con le relative procedure
come ventilazione manuale e aspirazione aperta del tratto respiratorio, broncoscopia,
induzione di espettorato, terapie in grado di generare nebulizzazione*, NIV, BiPAP, CPAP,
ventilazione ad alta frequenza oscillatoria, ossigenazione nasale ad alto flusso*, tampone nasofaringeo (anche effettuato in comunità), procedure correlate alla
tracheotomia/tracheostomia, broncoscopia, chirurgia e procedure autoptiche che includono apparecchiature ad alta velocità*, alcune procedure dentistiche (es. trapanazione ad alta velocità)*, procedure endoscopiche (es. gastrointestinale dove è presente aspirazione aperta del tratto respiratorio superiore) Fonte ISS.

PS le procedure con * non sono indicate dall’OMS come generanti aerosol ma solo a scopo precauzionale e contestualizzate al contesto italiano dall’ISS.

Perché l’OMS non riconosce la via aerea?

Principalmente per due motivi, dichiarati apertamente o meno. Il primo motivo è che, le evidenze scientifiche che dimostrano il contagio per via aerea sono troppo scarse per poterlo confermare senza alcun ragionevole dubbio; il secondo motivo è di natura geopolitica: se l’OMS confermasse anche questa via, con così poche evidenze scientifiche, costringerebbe molti paesi poveri a dividere le proprie scarse risorse tra le tre modalità, invece che concentrarsi tra le due attualmente confermate scientificamente, provocando l’effetto contrario.

L’ISS recependo a loro volta queste evidenze, ha fornito le sue indicazioni all’uso corretto dei dispositivi di protezione individuale basandosi sulle decisioni prese dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tuttavia riconoscendo che non è possibile escludere la possibilità di trasmissione per via aerea, soprattutto in quelle procedure che lo producono e nei setting assistenziali in cui il rischio è maggiore, per via precauzionale, l’istituto riconosce il diritto per il personale più esposto ad essere protetto da dispositivi in grado di filtrare anche l’aria come le FFP2 e le FFP3. Per tutti gli altri casi sono indicati mascherine chirurgiche e precauzioni standard comuni come il lavaggio delle mani.

Inoltre, riconoscendo che queste indicazioni, nella pratica devono essere applicate in contesti locali e delle specifiche classi di rischio dei lavoratori, l’uso delle FFP può essere valutato nei contesti in cui vengono concentrati pazienti Covid-19, e la cui assistenza comporta spesso procedure che generano aerosol, qui l’uso persistente di FFP, può addirittura evitare uno spreco perché l’operatore può utilizzare lo stesso dispositivo di protezione individuale per più tempo.

Misure di prevenzione e precauzioni standard per la prevenzione delle infezioni da Sars-Cov-2

Come suggerisce il documento dell’ISS, i soggetti a maggiore rischio d’infezione da Sars-Cov-2 sono gli operatori sanitari impegnati in assistenza diretta ai pazienti Covid-positivi e il personale di laboratorio addetti alla manipolazione di campioni biologici infetti.

Oltre ai DPI individuati dalle indicazioni, il miglior strumento per la prevenzione delle infezioni da Sars-Cov-2 sono le stesse misure generali impiegate in qualsiasi contesto sanitario in cui vi è un rischio infettivo da parte di qualsiasi agente patogeno:

• la pratica frequente e raccomandata di igiene delle mani con acqua e sapone o soluzione idroalcolica in tutti i momenti individuati ad alto rischio, ovvero prima e dopo il contatto, prima di manovre asettiche, dopo il contatto con liquidi biologici, dopo il contatto con le superfici in vicinanza del paziente;
• evitare di toccarsi gli occhi, il naso e la bocca con le mani;
• utilizzo corretto dei DPI e adeguata sensibilizzazione e addestramento alle modalità relative al loro uso, alla vestizione, svestizione ed eliminazione;
• I DPI monouso e non riutilizzabili vanno smaltiti in un contenitore per rifiuti appropriato e è necessario eseguire il lavaggio delle mani prima e dopo.;
• Le maschere chirurgiche e i filtranti facciali devono aderire bene al viso e coprire il naso, la bocca e il mento;
• i DPI devono essere sostituiti se danneggiati, umidi o sporchi.

L’igiene della mani, è da ricordare che rappresentano un mezzo efficace non solo per ridurre le infezioni correlate all’assistenza ma anche per difendere se stesso dal rischio d’infettarsi.

Inoltre precauzioni utili nel rapporto con il paziente:

• tutti i pazienti che manifestano sintomi respiratori devono indossare mascherina chirurgica, se tollerata;
• quando e dove possibile, rispettare la distanza di almeno un metro con il paziente in quelle attività che non necessitano di vicinanza, come l’anamnesi e l’accettazione.

Uso dei dispositivi di protezione individuale nei contesti Covid secondo ISS

Seppure il documento premette che la mascherina chirurgica sia una protezione sufficiente nella maggior parte dei casi, il datore di lavoro deve predisporre il calcolo dei rischi e quindi progettare un uso più cautelare di essi, favorire dispositivi di protezione individuale di fascia superiore al personale più esposto e sottoposto a procedure che generano aerosol.

Come cita il testo:” Alla luce delle conoscenze scientifiche che hanno avviato un dibattito circa la possibilità di una trasmissione dell’infezione per via aerosol (es. close-range aerosol transmission) durante l’assistenza a pazienti COVID-19, pur in assenza di evidenze incontrovertibili, si ritiene necessario applicare il principio di precauzione per dare maggiore enfasi alla prevenzione del rischio. Pertanto, ove disponibili e sempre secondo una priorità basata sulla valutazione del rischio, adottando il principio di massima cautela, fornire i DPI FFP2 rispetto alle mascherine chirurgiche nella assistenza senza generazione di aerosol e FFP3 rispetto a FFP2 nelle manovre assistenziali a rischio di generazione di aerosol“.

Come selezionare i dispositivi di protezione individuale?

Le priorità che stabiliscono l’uso razionale dei DPI deve prendere in considerazioni i seguenti fattori:

• tipo di trasmissione (droplet, areosol e contatto);
• tipo di paziente: pazienti con o senza sintomi respiratori, pazienti sospetti/confermati Covid-positivi o pazienti non infetti;
• tipo di contatto assistenziale:
  • contatto ravvicinato (< 1 m) e prolungato (>15 min), o ripetuto e continuativo;
  • si eseguono manovre e procedure a rischio di produrre aerosol delle secrezioni del paziente

DPI e dispositivi medici indicati per la prevenzione del contagio da SARS-CoV-2 per contesto lavorativo e destinatari dell’indicazione

Autore: Dario Tobruk (Facebook, Twitter)

Fonti e risorse:

• ISS.it
• epicentro.iss.it

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Foto di leo2014 da Pixabay