Prevenzione delle VAP: Polmoniti Associate alla Ventilazione

Nella gestione delle VAP, acronimo inglese per definire le polmoniti associate alla ventilazione meccanica, il primo compito dell’infermiere è sicuramente quello di ridurre i fattori di rischio tramite una buona condotta di prevenzione. In questo articolo, si vogliono sinteticamente analizzare le strategie di prevenzione delle polmoniti da ventilazione artificiale più utilizzate.

VAP: cosa sono?

Le VAP (Ventilator Associated Pneumoniae) sono l’insieme delle polmoniti associate alla ventilazione meccanica che si protrae per un periodo di tempo superiore alle 48h e, se il paziente si trova in ospedale, queste possono essere incluse in un gruppo più ampio di polmoniti, che sono quelle contratte in ambiente ospedaliero (HAP: hospital acquired pneumonia).

Tuttavia, le VAP vanno distinte dalle HAP per trattamento, prognosi e risultati. Inoltre, si definiscono HAP le polmoniti che si manifestano in ospedale in pazienti ricoverati, per altre cause, da più di 48-72 ore, oppure in pazienti dimessi da meno di 48 ore.

Qual è l’obiettivo della prevenzione delle polmoniti associate alla ventilazione?

Grazie alla prevenzione, si impedisce la colonizzazione dell’orofaringe, del tratto gastrointestinale e del circuito del ventilatore da parte dei microrganismi patogeni.

La prevenzione risulta essere più efficace attraverso l’implementazione di più interventi (bundle) basati sull’Evidence Based Nursing ed il monitoraggio continuo di questi (reminders). Diversi studi hanno previsto lo sviluppo di checklists per il monitoraggio quotidiano dei Bundles e dei Reminders a favore della prevenzione e dell’aderenza professionale agli interventi, con conseguenti e importanti riduzioni del rischio di VAP.

Strategie di prevenzione delle VAP: quali sono le più utilizzate?

In un recente studio di revisione integrativa è stato riportato che le più frequenti misure di prevenzione utilizzate sono:

• decubito del paziente con sollevamento della testa (95.6%),
• igiene orale con clorexidina (82,6%),
• riduzione della sedazione quando possibile (60,8%).

Gli interventi possono essere suddivisi in due macroaree: quella dell’assistenza e quella dei materiali utilizzati.

Strategie correlate all’assistenza

Lavaggio delle mani ed uso dei DPI

Questa semplice azione associata alla sua frequenza riduce significativamente il rischio di infezione. I guanti devono essere sempre cambiati tra un paziente e l’altro e non vanno a sostituire il lavaggio delle mani.

Misure igieniche

Nei pazienti intubati, per i quali la presenza dei presidi altera i normali meccanismi fisiologici atti a mantenere in salute il cavo orale, è fondamentale l’igiene orale, per ridurre la carica batterica e quindi il rischio di colonizzazione nella regione oro-faringea, impedendo ed ostacolando la formazione del biofilm e soprattutto la formazione di accumuli di saliva e secrezioni ricche di batteri, la cui micro inalazione in trachea rappresenta il primo fattore patogenetico. È opportuna una buona valutazione del bisogno d’igiene del cavo orale, identificando:

• alterazioni iatrogene delle funzioni fisiologiche del cavo orale (causate da intubazione, terapie farmacologiche, ossigenoterapia, …)
• xerostomia (ridotto flusso salivare, mucosa asciutta ed eritematosa con perdita delle papille, lingua lobulata o fissurata, labbra asciutte e screpolate, presenza di residui organici nel cavo orale);
• immunodepressione e alterazione della normale flora microbica (presenza di placche biancastre e flogosi associate a infezione, ulcere erpetiche, alitosi, …).

L’approccio ottimale per l’igiene del cavo orale deve considerare lo sfregamento dentale, l’uso di soluzioni e collutori per la detersione delle mucose, la rimozione dei secreti.

Decontaminazione selettiva del tratto digerente (SDD) e dell’oro-faringe (SOD)

Sono strategie di profilassi antinfettiva tramite applicazione topica di agenti antimicrobici non assorbibili al tratto digestivo (bocca, stomaco). Non se ne raccomanda l’uso routinario. Fondamentale è la sorveglianza microbiologica mediante campionamenti su orofaringe/retto e diagnosi microbiologica in caso d’infezione, che serviranno a valutare non solo l’efficacia di SDD e SOD, ma anche il livello d’igiene, l’emergere di antibiotico resistenze e la gestione dell’ecologia di reparto.

Aspirazione endotracheale

è una pratica invasiva e potenzialmente lesiva, se non correttamente condotta, per la quale bisogna osservare alcune indicazioni:

• aspirare solo in presenza degli indicatori clinici (compresenza di desaturazione, tachicardia e tachipnea, presenza di eccessivi rumori respiratori all’auscultazione, presenza di muchi risalenti dal tubo endotracheale);
• garantire tecnica sterile;
• praticare la pre-ossigenazione;
• aspirare per 10-15 secondi;
• non aspirare routinariamente, ma secondo piani di assistenza individuali;
• prevenire l’iper-produzione di muco mediante una corretta idratazione del paziente.

L’aspirazione delle vie respiratorie inferiori può essere effettuata sia a circuito chiuso che a circuito aperto. Ovviamente, quella a circuito chiuso, non prevedendo la disconnessione del paziente, ha come vantaggio quello di ridurre il rischio di contaminazione e di esposizione, anche dei professionisti stessi.

Drenaggio temporizzato delle secrezioni subglottiche

Ne è stato suggerito l’uso per pazienti selezionati (come nel caso di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca o che richiedono la posizione supina obbligata) ed è comunque consigliata prima di sgonfiare la cuffia del tubo endotracheale nella fase di estubazione. Una delle metodiche più usate è la CASS (continous aspiration of subglotic secretions) che si effettua tramite lume dorsale separato dal tubo endotracheale, ma la tecnologia ci viene in aiuto con apparecchi elettromedicali sempre più efficienti. Uno di questi è il VAPcare.

Nutrizione enterale

Ha lo scopo di:

• drenare le secrezioni;
• prevenire la distensione gastrica;
• somministrare alimenti, preservando la flora intestinale e l’integrità dello stato immunologico presente.

La distensione gastrica dovrebbe essere evitata:

• riducendo l’uso di narcotici e anticolinergici;
• monitorando il residuo gastrico dopo l’alimentazione gastrica;
• utilizzando farmaci che aumentino la motilità gastrica.

Posizionare il sondino naso-gastrico in posizione post-pilorica può ridurre il rischio di episodi di reflusso gastrico e, conseguentemente, il rischio di VAP. È necessario, inoltre, garantire una corretta postura per prevenire il vomito, che rappresenta un importante fattore di rischio. Da queste considerazioni, si evince l’importanza della gestione infermieristica del supporto nutrizionale per minimizzare i rischi di colonizzazione batterica delle vie aeree.

Posizione terapeutica

L’elevazione della testata del letto di 30°-45° permette una migliore espansione toracica e quindi un migliore recupero della funzionalità respiratoria, riducendo rischio di rigurgito e conseguente aspirazione bronchiale.

Fisiokinesiterapia

Influenza la clearance mucociliare e previene la colonizzazione batterica del tratto respiratorio. Il clapping, congiuntamente alla postura prona, risultano essere molto utili a tal fine. L’uso di letti mobili e/o di una terapia continua di rotazione laterale migliora il drenaggio delle secrezioni, riducendo il rischio di VAP, ma senza influire sulla mortalità.

Interruzione quotidiana di sedazione e tentativi di weaning respiratorio

Eseguite con un approccio protocollato e programmato, prevengono la oversedation e quindi l’aumentata durata della ventilazione meccanica, con conseguente rischio di contrarre VAP. I parametri ai quali si fa riferimento per il weaning, e che vanno considerati per non recare danno e aumentare il rischio di errate estubazioni, VAP e mortalità, sono:

• Respiratori: ossigenazione, ventilazione, meccanica polmonare
• Non respiratori: stato neurologico, stato emodinamico e cardiaco, crasi ematica, stato idro-elettrolitico ed acido-base, stato nutrizionale e fattori psicosociali.

Importantissimo sarà il monitoraggio di tutti questi parametri anche durante le prove di respirazione.

I pazienti potrebbero provare emozioni contrastanti prima di essere staccati dal ventilatore: da un lato l’ansia di non riuscire a respirare autonomamente perché il ventilatore respira per loro, dall’altro l’eccitazione conseguente ad uscire da una situazione grave e limitante.

La comunicazione ed il sostegno emotivo, l’insegnamento di tecniche di rilassamento e rassicurare il paziente precedentemente sul fatto che potrebbero essere necessari diversi tentativi prima di riuscire nell’intento è fondamentale per il benessere psichico ed emotivo, e quindi anche fisico, del paziente.

Altri interventi

• la prevenzione della trombosi venosa profonda e delle ulcere gastrointestinali da stress,
• l’adozione di ventilazione meccanica non invasiva quando possibile,
• la prevenzione di estubazione accidentale e reintubazione.

Strategie correlate al materiale

Gestione del circuito del ventilatore e dei presidi per l’intubazione

Non è necessario, ma anzi è potenzialmente pericoloso, il cambio routinario dei circuiti esterni del ventilatore ogni 48 ore.

Aumentando la manipolazione dei circuiti aumenta il rischio di inoculare condensa in trachea; circuito del ventilatore e presidi per l’intubazione devono essere sostituiti solo se mal funzionanti, rotti o macroscopicamente sporchi.

È fondamentale che i circuiti esterni siano mantenuti in posizione di “scarico”, per impedire che l’acqua di condensa sia inalata dal paziente. Il circuito interno deve essere disinfettato o sterilizzato di routine solo se contaminato con agenti virali.

Gestione tubo endotracheale

Il tubo endotracheale rivestito con argento abbassa il tasso microbiologico che porta alla formazione di biofilm, fattore di rischio per lo sviluppo di VAP.

È necessario un controllo quotidiano della pressione della cuffia tracheale attraverso una misurazione continua o manuale. La pressione deve attestarsi in un range di 20-30 cmH₂O.

Altri presidi

I palloni per ventilazione manuale autoespansibili (Ambu) e non (Va e vieni) vanno sempre disinfettati e sterilizzati, come gli analizzatori dei gas e gli spirometri, prima di essere utilizzati per un nuovo paziente.

Prevenzione e trattamento della VAT…per prevenire le VAP!

Le VAT sono le tracheobronchiti associate alla ventilazione. Come per le VAP, queste insorgono dopo 48h dall’inizio della ventilazione meccanica. La VAT comporta una maggiore durata della ventilazione meccanica (e quindi complicanze al momento dello svezzamento respiratorio) e della degenza, un elevato rischio di mortalità e, perciò, un maggior rischio di contrarre la VAP.

Focalizzarsi, quindi, prima su prevenzione e trattamento della VAT, potrebbe essere una strategia vincente per decrementare tempi e costi dell’assistenza e prevenire la VAP.

Per un’assistenza di qualità non solo conoscenze, ma anche il giusto atteggiamento!

Lo staff infermieristico è fondamentale per implementare le strategie preventive e educative, essendo l’infermiere performatore di molti e diversi interventi di assistenza al paziente affetto da VAP.

Il paziente affetto da VAP è un paziente complesso, fragile, critico, che richiede all’infermiere conoscenze e capacità tecniche, ma anche relazionali. Infatti, anche se è difficile comunicare quando si ha un tubo nel cavo orale, mai come in questi momenti la persona ha bisogno di essere ascoltata, di essere compresa in una relazione di cura.

È importante quindi tenere presente che la compliance del paziente per le misure di prevenzione, soprattutto quelle non farmacologiche, non dipende solo dalle conoscenze e abilità dell’infermiere, quanto anche dagli aspetti comportamentali, organizzativi e strutturali dell’equipe e, quindi, dall’etica professionale che pervade ogni azione.

Autrice: Olga Macellari

Fonti e Approfondimenti

• Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D. Strategies for preventing   ventilator-associated pneumonia: an integrative review. Rev Bras Enferm [Internet]. 2019;72(2):521-30
• Broglia AR, Bedosti C. Elaborazione di un protocollo per l’implementazione del Bundle di prevenzione delle Ventilator Associated Pneumonia. ANIPIO Orientamenti. 2017; 2/2017
• Gniadek A, Kózka M, Sega A, Tarnawska A, Wojnar-Gruszka K. Risk Factors of Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020; 17, 656
• Pozuelo-Carrascosa DP, Herráiz-Adillo Á, Alvarez-Bueno C, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev. 2020; 29: 190107
• The EfCCNa Practice Committee 2012. Position Statement on Nurses’ Role in Weaning from Ventilation. European federation of Critical Care Nursing associations – EfCCNa. 2012