Ulcere cutanee: panoramica sul trattamento, la diagnosi e la medicazione

Comprendere come trattare e gestire un’ulcera cutanea sarà sempre più importante in futuro. In questo articolo offriamo una panoramica sul trattamento e la medicazione delle ulcere cutanee, nonché sui razionali scientifici alla base di tali trattamenti.

Come classificare e trattare le ulcere cutanee

Bisogna ricordare che oltre alle ulcere di natura artero-venosa sono molto frequenti altre cause come quelle diabetiche e da decubito.

Classificazioni ed epidemiologia delle ulcere

Si definisce ulcera cutanea una perdita di sostanza, graduale, dall’epidermide ai tessuti sottostanti che tende a non guarire se non trattata. La causa è spesso un’alterazione del sistema vascolare arterovenoso e/o linfatico e di conseguenza un ridotto apporto di nutrienti e ossigeno.

Le ulcere di eziologia venosa, sono tra le più diffuse, è coprono circa il 70% dei casi. Le ulcere venose sono correlate a insufficienza venosa e compromissione del microcircolo e/o dell’afflusso venoso. Quando esclusivamente arteriose, è l’aterosclerosi la principale causa, è la sua frequenza si gira intorno al 15% dei casi totali. Le miste artero-venose coprono quasi la restante percentuale.

Ne esistono altre come le neuropatiche e infiammatorie ma sono meno frequenti (pioderma gangrenoso e Lupus).

L’epidemiologia in Italia: circa 1,5 milioni di persone con ulcere da un età di 40 anni con minima percentuale ad un 20% della popolazione negli 80enni.

Questa problematica ha un elevato costo sociale, dalla perdita di forza lavoro all’uso di presidi e farmaci oltre al numero consistente di degenze per circa 20 giorni in Italia a paziente. Si stima in un miliardo di euro il costo italiano per la cura delle ulcere ogni anno. E la situazione tenderà a peggiorare. Si è previsto che nel 2050 un adulto su 4 avrà problemi di ulcerazioni a livello mondiale. L’Italia con il suo carico enorme di anziani sarà tra le capofila delle nazioni a presentare questo grave problema.

Diagnosi delle ulcere cutanee

Il primo approccio clinico è un anamnesi familiare e patologica, la presenza di dolore specifica se neuropatica o artere/venosa, oltre le informazioni cliniche che fornisce in maniera empirica la posizione e l’aspetto. All’esame obiettivo, la presenza di polsi arteriosi può allontanare l’ipotesi che l’ulcera sia di origine arteriosa (ma non escluderla). Per la diagnosi strumentale e di laboratorio le metodiche più utilizzate per la diagnosi delle ulcere cutanee sono:

• Strumentalmente l’ecodoppler è d’elezione valutando la flussimetria e la morfologia vascolare per specificare un eventuale trattamento chirurgico vascolare.
• Un campionamento istologico in caso di sospetti diagnostici che non comportino ulcere generali ma popolazioni sottorappresentate come il pioderma gangrenoso che un trattamento generale come il debridement può solo peggiorare.
• Attraverso gli esami di laboratorio si possono verificare stati di carenza nutrizionale, patologie, immunodepressione o patologie autoimmuni e ovviamente diagnosi specifiche.

Medicazione e trattamento delle ulcere cutanee

L’evoluzione tecnologica nel campo farmaceutico ha raggiunto enormi risultati negli ultimi trent’anni: da medicazioni passive come garze e spugne a quelle interattive che favoriscono la guarigione come gli idrocolloidi, per giungere infine a medicazioni attive che la promuovono, come i fattori di crescita, le medicazioni avanzate e i biotessuti.

Distinguere le ulcere in via di guarigione da quelle che non guariscono (non-healing)

Si possono specificare parametri morfologici che distinguono le ulcere che tendono a guarire da quelle non-healing, che quindi hanno bisogno di un trattamento alternativo e di una rivalutazione. Un parametro di guarigione per discriminarle potrebbe essere la riduzione del perimetro dell’ulcera, ad esempio di 0,1 cm per settimana, in questo caso il trattamento è considerato efficace. Se la ferita tende ad arrestare la propria guarigione, nonostante l’uso di medicazioni adeguate, andrebbe classificata come non-healing

Ulcere cutanee che non guariscono

Le cause di non guarigione sono varie. Considerati i casi estremi di predisposizioni genetiche e fenotipiche, la maggior parte delle volte la causa della non guarigione dell’ulcera è da ricercare nella persistenza della fase infiammatoria, a sua volta causata da vari fattori biochimici che impediscono il raffreddamento della lesione.

Spesso la causa dello stato infiammatorio può essere riscontrato in una compromissione batterica della ferita, i cui stadi possono variare in: contaminazione, colonizzazione e infezione. In ogni caso la formazione di un biofilm batterico è un fattore da prendere in considerazione.

Il biofilm batterico è una impalcatura di colonie batteriche in formazione all’interno di un biofilm maturo che impedisce e contrasta il raggiungimento di medicamenti.  Un ritardo di guarigione avviene quando il livello di contaminazione supera i 10 alla quinta di unità batteriche per grammo di tessuto.

Fattori che promuovono la guarigione

La medicazione

Un ambiente occlusivo ( in cui si mantiene un adeguata umidità ) favorisce lo scivolamento della riepitelizzazione centripeta.

La gestione ottimale della temperatura della ferita influisce positivamente sulla guarigione: ad ogni cambio medicazione la temperatura, abbassandosi al livello della temperatura ambiente, influisce sui processi di rigenerazione cellulare che diminuisce fino al livello di mitosi zero, per risalire insieme ad un ritorno della temperatura corporea normale. Quindi, una valutazione attenta sulla frequenza delle medicazioni è un fattore d’intervento valido.

Antisettici e antibiotici

Gli antibiotici topici sono sempre meno utilizzati a favore dell’utilizzo di antisettici efficaci. Gli antisettici più usati sono:

• Biguanidi: clorexidina
• Alogeni: iodiopovidone e ipoclorito di Na
• Ossidanti: Perossido di H
• derivati metallici: nitrato d’argento e derivati Ag
• Acido ipocloroso
• Soluzione combinata di Poliesanide (PHMB) e tensioattivi (Propilbetaina)

Sempre da considerare la tossicità del prodotto: lo iodopovidone, sempre meno consigliato, oltre a macchiare il letto della ferita, in caso di prolungato utilizzo è segnalato come citotossico, così come la clorexidina.

Il perossido di idrogeno (acqua ossigenata) presenta bassa o nessuna tossicità solo a concentrazioni inferiori all’1%. Ipoclorito di Na, ammoni quaternari, acido acetico sono elevatamente tossici e non andrebbero usati.

Infine gli antisettici sempre più utilizzati nel contrastare le infezioni croniche delle ulcere sono i derivati metallici come il nitrato d’argento e altri derivati di Ag, presenti in molte medicazioni avanzate e pomate antisettiche. Sempre più evidenze scientifiche, e l’entusiasmo empirico dell’esperienza di molti operatori, rafforzano l’uso delle soluzioni combinate di Poliesanide (PHMB) e tensioattivi (Propilbetaina), è probabile che nei prossimi anni sostituiranno la maggior parte degli antisettici ancora in uso.

Antibiotici: usati a livello topico-locale dopo antibiogramma del letto della ferita, è ormai una procedura sempre più sconsigliata in quanto non supportata da evidenze solide. Risulta ancora utile, dopo valutazione e prescrizione medica, un antibioticoterapia sistemica.

La medicazione delle ulcere cutanee: una panoramica razionale

Scopo e razionale di un trattamento delle ulcere cutanee tramite medicazioni

• Le medicazioni devono mantenere un ambiente umido, in semi-occlusione, isolato e con temperatura costante.
• Devono gestire l’essudato diminuendo il bisogno di cambio della medicazione.
• Mantenere una barriera fisica pur assicurando gli scambi gassosi.
• Non essere tossiche e permettere medicazioni combinate.
• In più devono avere un buon rapporto costo beneficio, essere confortevoli, sicure, monouso e resistenti.

Tipi comuni di medicazioni

Le medicazioni si possono dividere in biologiche (biocompatibili a livello molecolare e/o presenti in natura) e sintetiche. Alginati, collagene e acido ialuronico sono biologiche mentre idrocolloidi e poliuretani sono sintetici.

Alginati
Polimero naturale della parete cellulare dell’alga bruna. Molto assorbenti, scambiano Na e Ca con la cute. Gelificano e assorbono. Costi elevati.

Collagene
Di origine spesso animale. Promuove la formazione di fibre collagene. Si trova in varie forme: pad, pellicole, pasta o polveri. Indicato in tutte le lesioni che presentino un essudato minimo e che necessitano anche di una leggera emostasi (effetto del collagene) o per promuovere la riepitelizzazione. Non aderiscono al fondo della ferita, possono essere combinati con altri principi attivi e possono rimanere in loco anche diversi giorni.

Acido Ialuronico
Biomolecola ubiqua. Organizza la matrice extracellulare e stimola la granulazione e la neoangiogenesi, stimola la chemiotassi macrofagica che ripulisce e promuove la riorganizzazione epiteliale.

Poliuretani
in varie forme, le schiume sono molto assorbenti e vanno quindi modulate a seconda dell’uso.

Idrocolloidi
Spesso usati in caso di escara, necrosi umida con scarso essudato. Gelificano e detergono si usano in associazione a pellicole di poliuretani come supporti, oppure presenti in forme adesive. Specifiche su ulcere in fase di guarigione, o deterse, superficiali e granuleggianti. Controindicate in caso di infezione e da usare con cautela nel caso di abbondante essudato poiché scarsamente assorbenti.

Idrogel
Gel su base acquosa inducono un debridment stimolando i meccanismi autolitici. Alleviano il dolore e idratano il letto della ferita, hanno un leggero potere assorbente e devono essere supportate da medicazioni secondarie come le pellicole. Possono essere usate anche in caso di lesioni infette. I nuovi prodotti si combinano efficacemente con l’antisettico PHMB.

Pellicole
Svolgono funzione di barriera fisica, strutturale e occlusione. Usate nella prevenzione e nel trattamento dei primi stadi delle lesioni da decubito o come medicazione secondaria.

Medicazioni a lento rilascio di derivati di Ag e cadexomero iodico
Sfruttano il potere antibatterico dell’Ag e possono essere lasciate in sede per circa una settimana. Associata spesso al carbone attivo che ha anche potere assorbente.

Tecnologie avanzate
Biotessuti ingegnerizzati, l’uso di ultrasuoni, terapia fotodinamica, carbossiterapia e ozonoterapia. Trattamenti costosi o forniti solo in alcuni centri specializzati.

Razionale sull’uso delle medicazioni in base a diversi fattori

Essudato

• Se abbondante, preferire alginati e schiume poliuretaniche dai 2 a 7 giorni o paste Idrocolloidali dai 2 ai 4 giorni.
• Se scarsamente essudante o secco preferire idrogel se necessario il debridement o pellicole di poliuretano e idrocolloidi sottili fino a 7 gg in caso contrario di riepitelizzazione.

Profondità

• Superficiali: pellicole di poliuretano, idrocolloidi.
• Non superficiali: valutare il livello di essudato.
• Profonde o cavitarie: medicazioni riempitive e sempre secondo l’essudato. Usare alginati, schiume o paste specifiche per le cavitarie (es. Askina® Calgitrol® Pasta)

Stato del letto

• Infetta: medicazioni a lento rilascio ioni di Ag, antisettici.
• Necrotizzante: se secca debridement con idrogel fino a 2 gg massimo, se essudante alginati e schiume di poliuretano arricchite da Ag, in base all’essudato.
• Granulante: medicazioni semi-occlusive, idrocolloidi e pellicole dai 3 a 7 gg in base all’essudato.
• Fondo secco: idrogel.

Fonti:

• Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 2 “Caratteristiche e indicazioni delle medicazioni”. Servizio sanitario Emilia-Romagna. [Link]
• Caula C, Apostoli A, Libardi A, Lo Palo E. “La valutazione del paziente con ulcere croniche. Perché guardare oltre il ‘buco’ nella pelle“. Maggioli Editore, 2018.