Infermiere di Dialisi: Educazione sanitaria sulla Dialisi

L’Infermiere di Dialisi e la prevenzione dell’insufficienza renale cronica

I compiti della Pre-dialisi sono vari e importanti:

1. Il primo è quello di prevenire e trattare tempestivamente le complicanze dell’uremia come l’anemia, i problemi cardiovascolari, le osteodistrofie e le malnutrizioni.
2. Instaurare fiducia nel paziente al fine di rassicurarlo di fronte al disorientamento, l’ansia e la confusione che gli porta la malattia.
3. Erigere attraverso una solida comunicazione credibilità nel paziente, per meritarsene l’accettazione e facilitare la compliance terapeutica.
4. Attivare precocemente un educazione-informazione su un’eventuale terapia sostitutiva in modo da permettere al paziente una scelta consapevole nei limiti delle proprie indicazioni cliniche e psico-sociali.

Tabella di gestione rispetto il grado d’insufficienza

Indicazione alla terapia sostitutiva

In genere e nei casi in cui sia il medico che il paziente sono d’accordo si preferisce il trapianto da cadavere o da donatore alla terapia dialitica. Solo il trapianto offre la possibilità di un recupero quasi completo, poiché la dialisi è in grado di rimpiazzare solo il 15% della funzione renale normale nella rimozione di soluto di basso peso molecolare e meno efficaci con i soluti di dimensioni maggiori. Il trapianto comunque è sempre preceduto da un periodo in cui si esegue dialisi.

Nonostante tutto, può capitare che il trapianto non venga scelto o che presenti nel paziente delle controindicazioni come una nefropatia irreversibile, una grave malattia extrarenale (cerebrovascolare, neoplastica o coronarica), un’infezione attiva e una glomerulonefrite attiva.

Le indicazioni alla dialisi cronica o al trapianto sono:

• Sovraccarico di volume, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa refrattaria alla terapia.
• Neuropatia grave, soprattutto se motoria.
• Pericardite specialmente se con versamento pericardico, a rischio di tamponamento.
• Iperpotassemia non modificata dai farmaci .
• Acidosi metabolica grave.
• Disturbi gastroenterici gravi ostacolanti l’alimentazione.
• Iperparatiroidismo secondario con osteodistrofia, soprattutto nei giovani.
• Diatesi emorragica.
• Clearence della creatinina inferiore a 15-10 ml/min.

Terapia sostitutiva scelta dal paziente: emodialisi o dialisi peritoneale?

Negli anni numerosi studi sono stati compiuti cercando di comprendere quale metodica tra Emodialisi (ED) o Dialisi Peritoneale (DP) fosse d’elezione. In realtà pregi e limiti si bilanciano sia nell’insufficienza renale cronica sia in quella acuta. Oltre a condizioni di scelta obbligatorie come le indicazioni o le controindicazioni assolute di cui solo il 20% dei pazienti deve far fronte, il restante 80% deve scegliere tra una metodica o l’altra per puri fattori psico-sociali.

La Dialisi Peritoneale è una metodica di prima scelta ”per tutti quei pazienti che, informati coscienziosamente dei benefici, dei rischi e delle norme tecniche di tutti i trattamenti di terapia sostitutiva della funzione renale, la scelgono spontaneamente” (Di Paolo, Capotondo ‘87).

Rivalutazione della Dialisi Peritoneale nella scelta del paziente

Le indicazioni per scegliere la Dialisi Peritoneale sono diminuite da quando la tecnologia ha migliorato gli strumenti di EmoDialisi, in precedenza per esempio i dializzati che soffrivano di sindrome emorragica non potevano affrontare la macchina di emodialisi ma oggi con filtri poco trombogenici e tecniche avanzate di eparinizzazione non vi sono più problemi ad affrontare una seduta di ED.

Diventa d’obbligo, invece la dialisi peritoneale, ove non è stato possibile costruire un accesso vascolare. Alcuni tipi di pazienti in condizioni cliniche e psico-sociali favorevoli all’EmoDialisi traggono maggior vantaggio dalla Dialisi Peritoneale:

• I pazienti in età pediatrica, mantenendo la funzione renale residua e la diuresi si pone come prima scelta se s’instaura un programma di trapianto renale a breve (<2 anni). Garantisce una buona crescita strutturale, e dal punto di vista psicosociale, l’APD notturna gli permette maggiore libertà durante le attività sociali diurne, evitando di affrontare lo stress dell’accesso vascolare e delle venopunture.
• I pazienti che presentano fattori di rischio e che hanno bisogno di depurazione continua.
• I pazienti non autosufficienti che hanno partner motivati.

Da porre l’accento anche le buone ragioni che possono aiutare il paziente a indirizzarsi verso la Dialisi Peritoneale:

• Conservazione prolungata della diuresi e della funzione renale residua.
• Buon controllo dei volumi e della pressione arteriosa con restrizione idrica di solito modesta
• Assenza degli effetti negativi della circolazione extracorporea come l’uso di eparina, i sintomi di seduta, perdite ematiche, il rischio di trasmissione dell’epatite e dell’HIV.
• Controllo ottimale degli elettroliti e dell’acido-base.
• Ridotto consumo di eritropoietina.

Vanno comunque ricordati insieme a questi fattori positivi anche limiti e controindicazioni all’uso della DP: in primo luogo la peritonite e i problemi infettivi causati dal catetere peritoneale e non, la perdita dell’ultrafiltrazione e l’insufficiente depurazione che si realizza con la perdita della funzione renale residua. Poi la DP è assolutamente controindicata in quei pazienti in cui l’addome non è una sede idonea a degli scambi:

• Addome non idoneo per aderenze da precedenti interventi che riducono la superfice di scambio, comunicazioni peritoneo pleuriche o retroperitoneali, precedenti peritoniti, ernie addominali non risolvibili.
• Voluminosi reni policistici
• Enterostomie o urostomie
• Obesità che può comportare problemi sia nel posizionamento del catetere sia nel raggiungere Kt/V adeguati (>2 settimane). Inoltre l’apporto calorico della soluzione di glucosio comporta ulteriori problemi in un paziente obeso.
• Pazienti immunodepressi per malattie o per terapie vanno facilmente incontro a infezioni peritoneali.
• Broncopneumopatia cronica ed ernia discale per le pressioni intraddominale che potrebbero compromettere le patologie. L’APD notturna che usa periodi di pressioni minori può costituire un buon compromesso.
• Fattori psico-sociali che indicano la necessità dell’ED, assenza di partner disponibile in paziente non autosufficiente, Immagine di Sé.

Appare evidente qualora sia presente un partner, un caregiver o la famiglia d’origine, questi devono essere coinvolti nella scelta e quindi educati e informati. Il medico non va oltre alla valutazione clinica e quindi si avvale della professionalità degli infermieri di dialisi e dell’equipe per mostrare la semplicità e l’efficacia della DP e delle sue differenti possibilità che si possono adattare alla vita del paziente (e non viceversa), dei risultati a medio-lungo termine, e come evitare di fare errori che potrebbero portare fino all’abbandono della tecnica.