Assistenza infermieristica al paziente trapiantato di rene

Il trapianto di rene è la terapia sostitutiva con cui ad un paziente ricevente viene trapiantato chirurgicamente un rene da cadavere o da vivente (isotrapianto se gemelli monozigoti o allotrapianto per legge, vedi sotto, da parenti stretti).

E’ certamente una terapia risolutiva, anche se vi possono essere casi di rigetto, precoce o dopo lunghi periodi. D’altro canto l’importanza dell’assistenza infermieristica al paziente con trapianto di rene non è da meno. In questo articolo una panoramica di assistenza infermieristica.

Normativa e leggi che regolano i trapianti di rene

I tessuti (e gli organi) possono essere prelevati da cadaveri con morte accertata secondo la normativa italiana che regola attentamente le donazioni, in cui si stabilisce che solo la morte cerebrale (LEGGE 29 DICEMBRE 1993, n. 578 (G.U. del 08-01-1994 n.5) NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE Di MORTE) può essere considerata una condizione che permette l’espiantazione e quindi la donazione degli organi (LEGGE 1° aprile 1999, n. 91. Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti).

Mentre per quanto riguarda il trapianto di rene da vivente, le donazioni di rene tra persone vive, è regolata dalla legge 26 GIUGNO 1967, n. 458 (G.U. del 27-6-1967 n.160) TRAPIANTO DEL RENE TRA PERSONE VIVENTI.

Counselling psicologico e Assistenza infermieristica del paziente in attesa del trapianto

Ogni paziente possiede una dimensione psicologica, culturale e spirituale unica. L’infermiere è un operatore che instaura una relazione qualitativamente e quantitativamente più profonda rispetto al medico per propria natura professionale, quindi l’aspetto psicologico rientra pienamente nel quadro di competenze infermieristiche.

L’infermiere in regime di dialisi e che assiste il paziente accompagnandolo nel suo percorso fino al trapianto deve preventivamente cogliere quei segnali psicologici che sovente devono affrontare i pazienti: ansia, paura, e confusione. Rispondere alle domande che le sole informazioni tecniche del medico non riescono a compensare o dissipare.

L’infermiere deve ricordare che l’assistenza psicologica non è un atto consolatorio fine a se stesso, ma che possiede un valore terapeutico.

“Infatti il trapianto d’organo obbliga il paziente, una volta dimesso, a periodici controlli, ad essere scrupoloso nell’assumere le terapie, a non esporsi a rischi per la sua condizione di immunodepresso; quando queste semplici regole non vengono rispettate il trapianto può facilmente andare incontro a complicanze.

Un paziente scarsamente motivato o che addirittura provi repulsione per l’organo inserito nel proprio corpo, presenterà una scarsa c o m p l i a n c e agli adempimenti medici e metterà pertanto in pericolo il proprio trapianto e alla fine se stesso.

E’ quindi auspicabile che l’infermiere che assiste il paziente trapiantato nel primo periodo dopo l’intervento sappia riconoscere e gestire un atteggiamento psicologico sbagliato che potrebbe portare a scarsa motivazione o ad un vero e proprio rigetto psicologico del trapianto, non meno pericoloso del rigetto immunologico”.  (Tesi Porzi da renalgate.it)

Esistono molteplici espressioni psicologiche almeno quanto sono i pazienti, ed ognuno può rispondere in maniera imprevedibile, ma è solo uno il risultato che l’infermiere deve cercare di raggiungere: la compliance e la piena aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale.

“Ai fini della buona riuscita dell’intervento, infatti, occorre la piena accettazione psicologica dell’organo trapiantato, in quanto questo successivamente si traduce in una buona compliance alle terapie ed alle prescrizioni mediche.

Occorre pertanto cercare di individuare quelle turbe della personalità preesistenti o quegli atteggiamenti mentali che possono poi portare a elaborazioni anomale, ed una volta individuate occorre correggerle mediante una opportuna informazione e preparazione.

E’ necessario, perciò, che il paziente sia a conoscenza esattamente di quanto avverrà dopo il trapianto, in modo che l’immagine che poi avrà di sé corrisponda il più possibile alle aspettative e porti il paziente all’accettazione non solo del trapianto ma anche di se stesso.

Un compito importante dell’infermiere è quindi quello di informare correttamente il paziente e di indirizzarne l’atteggiamento psicologico in modo corretto, facendolo sentire non come una curiosità scientifica, ma come una persona che finalmente ha ritrovato lo stato di salute ed è pronto al rientro nella comunità dei “sani” mentre, com’è ovvio, le patologie psichiche vere e proprie, una volta riconosciute, dovranno essere trattate dallo specialista”.  (Tesi Porzi da renalgate.it)

Assistenza pre-operatoria al paziente con trapianto di rene

Il paziente viene pre-ospedalizzato alcune ore prima del trapianto; ore di tensione per il paziente e per i parenti in cui l’infermiere ha l’obbligo morale di proporsi come un punto di riferimento in tutte quelle questioni non prettamente mediche.

E’ importante che l’infermiere sia preparato a rispondere adeguatamente alle domande del paziente che spesso gli sono poste in seguito ad un colloquio frettoloso e troppo tecnico con il medico.

In seguito verranno (in linea generale, verificate sempre il protocollo della vostra azienda):

• Effettuati ed inviati in regime di urgenza i prelievi necessari a verificare le condizioni cliniche e l’idoneità all’intervento.
• Prelevati i parametri vitali, la temperatura, il peso attuale e quello ”secco” riferito dal paziente.
• Sarà accompagnato ad effettuare Rx, Tac o ECG, utili per la valutazione e la visita anestesiologica e chirurgica.
• Verificare i protocolli preoperatorii comuni, come la doccia antisettica, la tricotomia e l’eventuale somministrazione di una terapia antibiotica o immunosoppressiva. Verificare una terapia preanestetica.
• Il paziente deve essere messo a digiuno diverse ore prima. Se necessario sarà richiesto un clistere evacuativo.
• Verificare la prescrizione di un SNG, anche se non è frequentemente richiesto. Il cateterismo sarà eseguito in sala operatoria in ambiente e tecnica sterile.
• Accompagnare il paziente in sala operatoria con documentazione e cartella clinica.

Assistenza post-operatoria al paziente con trapianto renale

Il paziente rimane qualche giorno in rianimazione in un ambiente sterile, pronti a rispondere adeguatamente alle emergenze e in continuo monitoraggio. Il paziente in genere lamenta dolore addominale non troppo intenso. Individuare il drenaggio chirurgico e il cateterismo vescicale. I primi giorni sono quelli più intensi per le possibili complicazioni precoci, quindi l’infermiere si occuperà di:

• Controllare il bilancio dei liquidi: registrando le entrate ed uscite (ogni ora nei primi giorni ).
• Monitorare i parametri vitali (Pressione Arteriosa, Pressione Venosa Centrale e Temperatura Corporea) ogni ora nei primi giorni;
• Monitorare il dolore attraverso scale di valutazione come NRS o VAS.
• Mantenere la pervietà del catetere Foley e valutare la qualità delle urine che in genere si presentano lievemente ematiche, soprattutto all’inizio (dovuto alle anastomosi chirurgiche). Un’ematuria più franca deve essere comunicata ai medici cosi come altre alterazioni qualitative sospette.
• Pesare quotidianamente il paziente (se presente preferire il letto bilancia); controllare frequentemente i drenaggi (sentinella contro le emorragie o la perdita di altri fluidi).
• Assicurarsi della sterilità della ferita che deve essere medicata frequentemente; valutare la presenza di edemi (causati da eventuale eccesso di liquidi, aumento della P.A., perdita di proteine ecc.); controllare almeno due volte al giorno i parametri ematochimici;
• Prevenire complicazioni infettive usando la massima asepsi durante le manovre assistenziali (medicazioni, somministrazione di terapie endovenose, svuotamento dei drenaggi, ecc.), limitando almeno nel primo periodo le visite dei familiari, eseguendo quasi quotidianamente urinocoltura e tampone faringeo (che possono rivelare tempestivamente processi infettivi batterici, ma anche micotici che devono essere trattati immediatamente soprattutto a causa dell’immunodepressione farmacologicamente indotta in questi pazienti).
• Attuare le migliori precauzioni per la gestione degli accessi vascolari
• Controllare e monitorizzare i drenaggi e valutare i liquidi raccolti, mandare campioni in laboratorio secondo protocollo se previsto dall’azienda.
• Effettuare un attento bilancio idrico valutando tutti i fattori e in maniera dettagliata, essendo fonte di successiva prescrizione di liquidi, si deve stimolare il rene con un bilancio lievemente positivo.
• Avvisare tempestivamente il medico per rispondere velocemente ad ogni urgenza e complicazione

Educazione sanitaria e terapeutica al trapiantato renale

Mentre dal punto di vista educativo-informativo, l’infermiere si occuperà del paziente:

• Somministrando la terapia immunodepressiva elencherà i motivi di una corretta aderenza alla terapia per migliorare gli esiti del trapianto vertendo sulla “compliance” ossia la presa in fiducia dei consigli dell’equipe e sul “coping” ossia la scelta psicologica del paziente basandosi su un approccio positivo e scegliendo consapevolmente di voler stare meglio aderendo al comportamento che gli è stato prescritto.
• Spiegare i futuri comportamenti: nel primo periodo dal trapianto (circa tre mesi), il paziente dovrà astenersi da frequentare posti affollati e fumosi (fonti di infezioni, in questo periodo in cui è maggiore l’immunodepressione) ed il microambiente dovrà essere spesso rinnovato, evitando di esporsi a correnti d’aria fredda.
• Sarà importante consigliare la cura dell’igiene personale e l’attenzione alla dieta da seguire (il cortisone normalmente non va d’accordo con i dolci); spiegare il modo più semplice per fare un discreto bilancio idrico (bere abbastanza e controllare le urine nelle 24h).

Assistenza infermieristica a lungo termine e follow-up nei pazienti trapiantati

Quando il paziente è pronto per ritornare alla sua vita gli sarà richiesto di ritornare in ambulatorio in regime di follow-up per controllare la funzione renale e la terapia immunosoppressiva.

L’infermiere dovrà spiegare al paziente quali sono i migliori comportamenti da seguire per favorire al meglio l’esito positivo al trapianto ed evitare così un rigetto: edema, contrazione delle urine, dolore e tensione addominale devono essere seguite da una diagnosi per escludere il rigetto.

Il paziente avrà un apporto idrico più libero, e quindi potrà bere per quello che è la sua sete. Si consiglia comunque di diminuire l’apporto di sodio e comunque di non esagerare con il cibo, perché anche se non ha le stesse restrizioni dietetiche, deve mantenere un buon stato di forma.

Valutare attentamente la volontà e i bisogni del paziente per compensare con l’assistenza educativa, informativa o prettamente tecnica al fine di garantire al paziente il migliore stato di salute da lui raggiungibile.

NB. In quanto panoramica potrebbe non essere aggiornata, completa o persino corretta. Lo scopo dell’articolo è predisporre una possibile valutazione generale del paziente trapiantato ma non può che avere valore esemplificativo. Verificare sempre la presenza di documentazione aziendale, procedure e protocolli interni ai servizi in cui si opera, documentazione e letteratura sempre aggiornata. Leggi il nostro disclaimer.

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Fonti e approfondimenti:

• renalgate.it
• sin-italy.org/
• societaitalianatrapiantidiorgano.com
• “Nursing Clinico – Tecniche e procedure” di Kozier & Erb. Traduzione a cura di Rosaria Alvaro, Tommaso Brancato. EdiSes, 2006.
• “Emodialisi e Dialisi Peritoneale” di Gozzini S., Bernardi M., Lotti D., Mugnai., Poggi P., Procaccio P. Mc Graw Hill, 2001.