Piano di assistenza infermieristica al paziente con ulcera cutanea

Per questo motivo è necessario distogliere lo sguardo dal problema evidente, ovvero l’ulcera, per indirizzarlo a chi ne subisce le conseguenze, il nostro paziente, e solo allora ripuntarlo sull’obiettivo principale: favorire la guarigione della ferita.

Per far ciò è necessario valutare il paziente con ulcera cutanea alla stregua di qualsiasi altro assistito ed adottare le stesse modalità di cura con cui si assiste altre problematiche di salute: attraverso un piano di assistenza infermieristica al paziente con ulcera cutanea.

Piano di assistenza infermieristica al paziente con ulcera cutanea

Consapevoli dell’importanza di utilizzare il processo di nursing anche nel trattamento delle lesioni difficili, le basi di una buona pratica assistenziale si fonderanno su quattro tappe ispirate alla metodologia assistenziale infermieristica: valutazione, pianificazione, implementazione del piano e verifica.

Il diagramma riportato qui sotto riassume il flusso delle quattro fasi che attraversano il piano assistenziale ed è tratto dal volume Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche (Alberto Apostoli e Claudia Caula, Maggioli, 2011), testo che farà anche da fonte all’articolo, e che riassume brevemente il capitolo “Dall’inquadramento diagnostico alla cura: il percorso assistenziale nel wound care“.

Valutazione del paziente con ulcera cutanea

La prima fase consiste in una raccolta dati utile ad impostare una valutazione completa del paziente al fine di un’inquadramento diagnostico: anamnesi dettagliata ed esame obiettivo generico per poi passare ad una successiva indagine e lettura della ferita.

La conoscenza del contesto famigliare e socio economico in cui è inserito il paziente aiuterà a prevedere e quindi correggere possibili fattori ostacolanti la guarigione (una bassa istruzione del paziente correlata a scarsa educazione da parte dell’infermiere è foriero dell’alto rischio d’infezione dell’ulcera).

Ma ancora, senza un’adeguata documentazione, questa fase risulterà manchevole sia nella continuità assistenziale tra colleghi, sia dal punto di vista medico-legale, in quanto sarà difficile poi dimostrarne l’esito.

Come scritto nel volume: ” Dal punto di vista giuridico infatti la documentazione costituisce l’evidenza scritta della pratica clinica ossia, se ciò che i professionisti della salute fanno non è documentato, per la legge non è stato fatto.“. Le continue imputazioni di infermieri di fronte alle corti giudiziari ne confermano l’importanza.

Solo a partire dal momento in cui si ha una valutazione completa del paziente potremmo concentrarci sulle cause della lesione complessa.

Determinare le cause alla base del danno tessutale

Spesso la diagnosi è sufficientemente avvalorata dalle sue cause. Nei pazienti cachettici ed allettati, scarsamente mobilitati e denutriti, una compromissione dell’integrità cutanea su una delle molte prominenze ossee (sacro, trocantere, malleolo, tallone, ecc…) ne detta già la natura di lesione da decubito.

Ma per gli infermieri che si confrontano con molti pazienti con lesioni di ogni tipo, spesso non è così. Diverse localizzazioni e presentazioni cliniche possono aiutare ad accertarne l’eziologia, e la raccolta dati aiuta ad indirizzare il sospetto verso la certezza, ma solo una valutazione strumentale potrà aiutare a raggiungere una corretta diagnosi.

Esami ematochimici, esami strumentali come un ecodoppler arterioso e persino un esame istologico e citologico aiuteranno a concludere l’esatta natura dell’ulcera:

• glicemia ed emoglobina glicata possono evidenziare un diabete non noto;
• attraverso l’ecodoppler degli arti inferiori è possibile scoprire un’insufficienza venosa o un’arteriopatia ostruttiva;
• un campione istologico può confermare una neoplasia cutanea.

Identificare i fattori ostacolanti

I fattori ostacolanti il processo di guarigione delle ferite sono molteplici ma possono essere suddivisi in sistemici, locali ed estrinseci.

Tra i fattori sistemici individuiamo: l’età, il sesso e le patologie croniche e i suoi trattamenti farmacologici come non modificabili e come non reversibili, mentre tabagismo, malnutrizione, gestione inefficace della propria salute come fattori modificabili e su cui la riduzione dell’impatto negativo può rivelarsi centrale.

I fattori locali si riferiscono direttamente alla ferita e alla sua gestione: comprendono il grado di umidità del letto, la temperatura, la frequenza dei cambi della medicazione, gli stress meccanici o chimici e lo stato di perfusione vascolare del tessuto. Tutti questi fattori andranno considerati singolarmente.

E per ultimo, ma non meno importanti, i fattori estrinseci che prendono in considerazione l’aspetto socio-culturale del paziente, la qualità di vita e le condizioni economiche. L’appartenenza ad un basso ceto sociale (contraddistinto da povertà e bassa istruzione) sono significativamente correlabili a ritardo nella guarigione delle ulcere dell’arto inferiore.

Pianificazione

Completata la valutazione, si procede alla formulazione di un giudizio clinico, ovvero “alla previsione del massimo miglioramento possibile dell’ulcera ottenibile attraverso il trattamento, e del tempo necessario perché questo miglioramento avvenga” (Sussman e Bates-Jensen, 2007).

Determinare l’attitudine alla guarigione

Come specificato nel volume consigliato in fondo all’articolo, non tutte le ulcere cutanee sono destinate alla guarigione ed è quindi necessario distinguerle in:

• lesioni guaribili: dotate di fattori ostacolanti che possono essere corretti a vantaggio della guarigione;
• lesioni stabilizzate: ferite o ulcere in cui alcuni fattori come ad esempio il grado di perfusione rendono difficile l’implementazione del piano di assistenza;
• lesioni non guaribili: dove l’outcome primario non è più la guarigione ma la prevenzione delle complicanze e la massima qualità di vita.

Sviluppare il piano di cura

Un piano di cura efficace prende in considerazione non solo la lesione, ma tutto lo stato di salute del paziente al fine di ridurre, controllare e possibilmente eliminare quei fattori sistemici che ostacolano la guarigione, ad esempio un’inefficace gestione del diabete, ottimizzare lo stato nutrizionale o l’astinenza dal fumo in caso di tabagismo sono interventi che l’infermiere deve necessariamente mettere in atto per aumentare le chance di guarigione del paziente.

Secondo la letteratura scientifica, il miglior approccio è quello di scomporre gli obiettivi del trattamento in più compiti, definendone la priorità e le tempistiche (ad esempio “trattamento dell’infezione locale” 2 settimane -> “debridement” 3 settimane, ecc…).

Implementazione del piano di cura

Avendo pianificato l’assistenza e ora di passare alla sua implementazione:

1. gestire i fattori sistemici: la gestione delle co-morbilità deve puntare alla cura delle condizioni patologiche che influiscono negativamente con il processo di guarigione (es. compenso della glicemia)
2. Prendere in considerazione e risolvere le problematiche del paziente come il dolore e la sua qualità
3. Aumentarne la compliance e l’aderenza terapeutica attraverso educazione e sostegno del paziente e dei suoi caregiver;
4. Medicare la lesione con un adeguato trattamento locale, in merito consigliamo la lettura di questo articolo.

Verifica continua

Ogni singola fase precedente deve essere continuamente messa in discussione da un’attenta verifica della loro appropriatezza ed efficacia.

Il mancato raggiungimento di un obiettivo deve determinare la pianificazione e l’implementazione di nuovi obiettivi o addirittura la revisione di tutto il piano assistenziale.

Tenere considerati i tempi di guarigione previsti, e nell’eventualità di mancato esito favorevole, ripercorrere le varie fasi che ricompongono il percorso.

La tabella presa dal volume Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche (pg. 45), riassume e ripercorre utilmente i probabili errori che possono intercorrere nel piano di assistenza di un paziente con ulcera cutanea.

Autore: Dario Tobruk 

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Fonte:

• Caula C. Dall’inquadramento diagnostico alla cura: il percorso assistenziale nel wound care (in) Caula C, Apostoli A. Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche. Maggioli Editore, 2018.

Dagli un’occhiata qui:

“Quali sono le medicazioni adeguate per un’ulcera da pressione in un neonato” Le vesciche vanno rimosse” Come trattare un’ustione superficiale” Quali sono i segni secondari di infezione” Cosa fare in caso di un’ulcera maleodorante”. A tutte queste domande troverete risposta nel volume seguente.

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche Quali sono le medicazioni adeguate per un’ulcera da pressione in un neonato” Le vesciche vanno rimosse” Come trattare un’ustione superficiale” Quali sono i segni secondari di infezione” Cosa fare in caso di un’ulcera maleodorante” e in caso di dermatite da incontinenza” Come prevenire le ulcere da pressione del tallone” Quali sono i problemi della ricerca infermieristica nel campo del wound care” Quali sono le caratteristiche cliniche da rilevare” Come si prepara un intervento educativo per un paziente con ulcere” Pensato e scritto da infermieri con una preparazione specifica nei diversi ambiti della cura delle lesioni, questo libro affronta temi particolari e poco conosciuti, ma ben presenti nella pratica quotidiana. Il manuale coniuga le più recenti prove di efficacia – mettendone in luce gli elementi critici e i punti di forza – con l’esperienza degli autori. Il modo in cui sono trattati i singoli argomenti non offre al lettore “ricette facili” (spesso fallimentari), ma fornisce percorsi per trovare soluzioni differenti a pazienti unici. Caula Claudia, infermiera, esperta in wound care, referente ulcere da pressione RSA Vignola (MO). Alberto Apostoli, infermiere, podologo, esperto in wound care. Master in Assistenza Infermieristica in Area Geriatrica. U.O. Chirurgia Plastica, Azienda Spedali Civili (Brescia). Claudia Caula, Alberto Apostoli | 2010 Maggioli Editore 42.00 €  39.90 € Scopri di più

Leggi anche:

Il processo di guarigione delle ferite cutanee e le sue fasi