Come riconoscere i blocchi atrioventricolari dall’ECG
Il blocco atrio-ventricolare (BAV) è un’alterazione parziale o completa del sistema di conduzione elettrica del cuore che si manifesta nel passaggio dell’impulso tra l’atrio e il ventricolo. Da un semplice rallentamento dell’impulso fino al blocco totale, i BAV vengono classificati in tre gradi in base al livello di anomalia di conduzione manifestato.
Indice dell’articolo
Le cause del blocco atrioventricolare
Le cause principali dei blocchi atrioventricolari, uno dei più gravi disturbi della conduzione elettrica cardiaca, sono le cardiopatie ischemiche e le sclero-fibrosi dei tessuti a carico del setto interventricolare (in cui è immerso il sistema di conduzione).
Altre cause meno comuni possono essere gli accumuli iatrogeni e/o le intossicazioni farmacologiche di molecole come la digitale (digossina), gli antiaritmici o i betabloccanti.
Infine, altre cause meno frequenti possono asserirsi a malattie genetiche/congenite e ai rabdomiomi, tumori cardiaci che interessano spesso il setto interventricolare disturbando il sistema di conduzione elettrico.
Questo articolo è tratto da “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”
Il manuale perfetto per imparare a interpretare l’elettrocardiogramma semplicemente e senza troppe difficolta. Un testo pensato principalmente per professionisti sanitari non medici che vogliano possedere la giusta dimestichezza con quest’arte.
Il manuale ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente.
Blocco atrioventricolare di primo grado
Riconoscere un blocco atrio-ventricolare di primo grado all’ECG è un’operazione semplice rispetto altre anomalie del ritmo. Un BAV di I° grado viene identificato sul tracciato ECG come un’allungamento dell’intervallo PQ maggiore di 0,2 secondi (equivalenti a 5 mm della carta millimetrata) che si mantiene nel tempo ad ogni battito.
Come si vede nell’immagine sottostante, la distanza tra l’inizio dell’onda P e l’inizio dell’onda Q è di ben 7 mm, quindi 0,28 secondi, nettamente al di sopra dei valori standard di un impulso elettrico fisiologico.
Per approfondire: è bene sempre valutare la reale distanza dell’intervallo PQ dei tracciati che appaiono sinusali. Non è raro che una visione superficiale dell’ECG possa nascondere ad un occhio inesperto questa anomalia. Ad esempio soltanto al quarto battito del tracciato sottostante è possibile distinguere con chiarezza la presenza di BAV di primo grado.
L’intervallo PQ/PR allungato è quindi il fattore identificativo con cui si riconosce questo blocco atrio-ventricolare e si distingue da tutti gli altri gradi.
Tutti gli impulsi che partono dal NSA e che si identificano nell’onda P raggiungono i ventricoli: l’eventuale assenza periodica del QRS esclude la possibilità di essere di fronte ad BAV di I° grado e deve far sospettare un blocco di maggiore grado.
Considerazioni per individuare un BAV di I° grado
- Ritmo: regolare
- Frequenza: normofrequente
- Onda P: presente. Ogni onda P è seguita da un QRS, ogni QRS è preceduta da un’onda P
- Intervallo PQ: > 0.2 sec (5mm), inalterato e costante nel suo allungamento.
- Complesso QRS: periodico, stretto (<2mm).
Blocco atrioventricolare di secondo grado
A differenza del precedente, nel blocco atrioventricolare di secondo grado, dall’ECG noteremo che non tutte le onde P sono seguite da un complesso QRS, e non tutti gli impulsi che partono dal NSA (onda P) raggiungono i ventricoli. La modalità con cui questo si preannuncia (o non si preannuncia) lo distinguerà in due sottotipi:
- Tipo Mobitz 1 Luciani-Wenckebach
- Tipo Mobitz 2
BAV 2 grado – Tipo Mobiz 1 (Luciani-Wenckebach)
In questo sottotipo di BAV di II° grado, l’intervallo PQ si allunga progressivamente fino a quando ad un’onda P smette di seguire un QRS. Questa modalità viene definita periodismo di Luciani-Wenckebach e mostra come il NAV riesca a recuperare la capacità di conduzione periodicamente e solo dopo una lunga pausa.
Il primo intervallo PR del periodo successivo la pausa può anche avere un intervallo PR/PQ nei limiti per poi allungarsi successivamente, non è necessario che sia da subito allungato.
Il criterio per identificare un BAV di secondo grado Mobitz 1 sarà quindi il progressivo incremento dell’intervallo PQ e l’interruzione periodica della conduzione atrio-ventricolare.
Qui sotto un’immagine di un BAV di secondo grado che mostra invece come sin dal primo battito dopo la pausa, si presenti un allungamento dell’intervallo PQ/PR.
Considerazioni per individuare un BAV di secondo grado di tipo Mobitz 1 Luciani-Wenckebach
- Ritmo e frequenza: irregolare e tendenzialmente bradicardica in quanto il mancato impulso e la pausa alla prossima onda P, comporta una riduzione di battiti notevole.
- Onda P: presente ma non tutte seguite da un QRS, secondo periodismo di solito costante, ogni tre/quattro battiti.
- Intervallo PQ/PR: si allunga progressivamente fino a quando l’impulso non è più condotto e quindi l’intervallo non sarà più rilevabile.
- Complesso QRS: a meno di concomitanti blocchi di branca, il QRS è generalmente stretto.
BAV 2 grado – Tipo Mobiz 2
A differenza del Mobitz 1, nel BAV di secondo grado di tipo Mobizt 2 qui l’onda P bloccata non viene annunciata e persiste una regolarità nella non conduzione AV secondo un certo rapporto di impulsi condotti:non condotti (2:1, 3:1,ecc…).
In questo BAV, gli intervalli PQ/PR possono presentarsi sia nei limiti che allungati. Quindi il criterio per sospettare un Mobitz 2 è la periodica non conduzione di un complesso QRS in seguito ad un certo numero di battiti con intervalli PQ/PR costanti.
Oltre a differenziarsi dal Mobitz 1 per il suo intervallo costante, questa aritmia può aggravarsi in un blocco atrioventricolare di 3° grado, comportando una dissociazione tra atri e ventricoli, provocando sincope e morte improvvisa (Russo, 2004).
Considerazioni per individuare il BAV di secondo grado di tipo Mobitz 2
- Ritmo e frequenza: irregolare e tendenzialmente bradicardica a causa dei battiti periodicamente non condotti.
- Onda P: presente, ma non tutte seguite da un QRS, segno che l’impulso non è condotto tra atrio e ventricolo secondo un rapporto di non conduzione (2:1; 3:1,ecc…).
- Intervallo PR: può essere allungato o nei limiti ma non sempre rilevabile a causa di un impulso AV non condotto periodicamente.
- Complesso QRS: a meno di concomitanti blocchi di branca, il QRS è generalmente stretto.
Blocco atrioventricolare di terzo grado
Il BAV di III° grado è chiamato anche dissociazione atrio-ventricolare. Ciò comporta che le camere atriali e quelle ventricolari si contraggono con frequenze autonome e indipendenti, e quindi in maniera asincrona, per le differenze di autodepolarizzazione tra il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare.
In base all’altezza anatomica in cui si instaura il blocco, se sopra o sotto la biforcazione del fascio di His, possiamo avere due tipi di depolarizzazione ventricolare: la prima, relativamente più sicura e affidabile, è quella in cui è il NAV ad occuparsi della depolarizzazione del ventricolo con il suo ritmo di scappamento giunzionale, mentre la seconda, assolutamente inefficace, inaffidabile e che comporta l’inefficacia della pompa cardiaca è un ritmo di scappamento idioventricolare in cui le cellule ventricolari si autodepolarizzano nel vano tentativo di contrarre i ventricoli. Vediamole nel dettaglio.
BAV di 3° grado
Nel BAV di III° grado atrio e ventricolo sono totalmente dissociati tra di loro. Il NSA continua a depolarizzare l’atrio ma non riesce a depolarizzare il NAV in quanto l’impulso non è più condotto, questi ritrovandosi privo della depolarizzazione del primo pacemaker in comando non può che iniziare ad autodepolarizzarsi producendo un ritmo di scappamento giunzionale.
Esiste anche un ritmo di scappamento idioventricolare. Per chi fosse interessato ad approfondire ulteriormente l’argomento consigliamo questo manuale: ECG Facile: dalle basi all’essenziale.
Considerazioni per individuare un BAV di III° grado
L’interpretazione rapida del blocco atrioventricolare completo è tra il più difficile da padroneggiare. Solo il possesso di un metodo sistematico e di un occhio allenato renderà l’operatore in grado di intercettarlo velocemente. Il metodo in seguito proposto può aiutare ad adottare e padroneggiare l’interpretazione del blocco AV completo.
Tutto inizia con un sospetto di BAV di vario grado all’ECG secondo i criteri analizzati nei casi precedenti. Nella figura sotto valutando in maniera superficiale V1: il ritmo è regolare, la frequenza tendenzialmente bradicardica ma…non tutte le onde P seguono un QRS e non tutti i QRS sono seguiti da un’onda P e gli intervalli PQ/PR sono sempre varianti nei tempi o non rilevabili.
Come distinguiamo un BAV di secondo grado da una dissociazione atrioventricolare? Ovvero come individuare un blocco atrioventricolare di terzo grado? Analizziamo meglio il tracciato valutando anche le altre derivazioni V2 e V3…
Onde P che non seguono QRS? Intervalli PQ sempre diversi? Sarà meglio analizzare le Onde P e i complessi QRS del tracciato andando a individuarle una ad una, distinguendo le prime (nella derivazione V2 in rosso) dalle seconde (nella derivazione V3 in blu).
Una volta che nel tracciato saranno chiare le due componenti, quella che indica la contrazione atriale (onda P) e quella che indica la contrazione ventricolare (complesso QRS), andremo a misurare la frequenza con cui queste si presentano, usando il metodo per il calcolo rapido della frequenza (vedi in questo articolo).
Nella figura sopra, in seconda derivazione, abbiamo individuato tutte le onde P e verificato che la distanza media è costantemente di tre “quadrati”. Adesso sappiamo che la frequenza di contrazione atriale è all’incirca 100 bpm.
Ma se controlliamo nella terza derivazione gli intervalli R-R, constatiamo che i complessi QRS sono distanti in maniera costante di circa 6 quadrati, allora la frequenza ventricolare non può che essere all’incirca 50 bpm!
L’unica supposizione che si può fare di fronte ad una simile situazione e che le camere atriali e quelle ventricolari si stanno contraendo in maniera autonoma e indifferente una dall’altra, ovvero sono dissociate. Siamo di fronte ad una dissociazione atrioventricolare, ovvero un BAV di 3° grado.
Cosa fare in caso di BAV di terzo grado?
Di fronte a questa rilevazione, e alla presenza quasi sicura di sintomi nel paziente, dovrà essere immediatamente allertato il medico se in ospedale o il servizio di emergenza territoriale se a domicilio del paziente perché, a meno di un BAV completo congenito e noto sin dalla nascita (in cui il trattamento non è urgente solo se già ampiamente noto e trattato), il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico.
Non ci resta che segnalare immediatamente e avvertire l’equipe di emergenza per un posizionamento di un pacemaker temporaneo in urgenza, perché il paziente è instabile emodinamicamente con un alto rischio di morte imminente.
Autore: Dario Tobruk
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Fonti e approfondimenti:
ECG facile: dalle basi all’essenziale
ECG facile
Quando un infermiere entra in un nuovo contesto lavorativo, viene investito da un’onda di gigantesche proporzioni di protocolli, nozioni, dinamiche, relazioni e migliaia di cose da sapere. Fortunatamente, però, la saggezza professionale insegna che le cose hanno, alla fine, sempre la stessa dinamica: prima è tutto difficile, poi diventa normale, e prima o poi le cose si faranno semplici. È un ciclo che si ripete. Quale che sia il reparto o il servizio, prima si affronterà la montagna e prima si potrà godere della vista incantevole dei picchi a fianco delle nuvole, e scendere a valle soddisfatti del cammino, pronti per la prossima sfida. L’interpretazione dell’elettrocardiogramma è una di queste sfide. Lo scopo di questo breve manuale è guidare il sanitario, per quanto sia possibile, verso il pendio più semplice da scalare, aiutandolo passo dopo passo ad acquisire gli strumenti per non cedere mai di fronte alle avversità. A differenza dei numerosi manuali di autoapprendimento all’interpretazione dell’ECG disponibili nelle librerie e sul mercato, questo testo non è stato pensato per medici, ma è scritto e pensato per il personale sanitario come l’infermiere o, se volete, il tecnico sanitario perfusionista o di radiologia, che ogni giorno si confrontano con questo meraviglioso strumento di indagine. Il manuale tra le vostre mani ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente. Scusate se è poco! Dario Tobruk Infermiere di area critica, ha lavorato in Cardiologia e UTIC e si è specializzato in ambito cardiologico. Da sempre persegue l’obiettivo di occuparsi di informazione, divulgazione e comunicazione medico-scientifica. In collaborazione con la casa editrice Maggioli, ha fondato dimensioneinfermiere. it, che tuttora dirige.
Dario Tobruk | Maggioli Editore 2021
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