Come leggere l’ECG: un metodo per imparare l’elettrocardiogramma

Sei un professionista sanitario e per motivi di lavoro e professionali vuoi imparare a leggere l’ECG? In molti reparti e ambiti di cura, la comprensione e l’interpretazione dell’elettrocardiogramma è fondamentale per poter assistere degnamente il paziente. Spesso, è essenziale saper riconoscere velocemente uno stato patologico come una sindrome coronarica acuta (SCA) oppure un’aritmia cardiaca e attuare subito un intervento medico come nel caso della fibrillazione atriale o del blocco atrioventricolare di 3° grado (una grave malattia del sistema di conduzione). Ma per riuscire a intervenire tempestivamente è necessario essere in grado di interpretare e leggere l’elettrocardiogramma, o almeno saper discriminare ciò che è normale da ciò che invece non lo è.

Come leggere l’ECG? Imparare l’elettrocardiogramma un passo alla volta.

Un’attenta lettura progressiva e consequenziale dell’elettrocardiogramma e un’esposizione metodologica delle aritmie dissertate ci renderà in grado di leggere l’ecg e  d’individuare e imparare, con il tempo, la maggior parte dei ritmi patologici. Per arrivare ad una conoscenza approfondita è necessario partire dalle basi fondamentali e in questo articolo vogliamo fornirvele, nel modo più semplice e completo possibile.

Le onde elettriche di un ciclo cardiaco

La prima cosa che devi sapere dell’interpretazione di un elettrocardiogramma è il fatto che ad ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore (se hai bisogno di ripassare il ciclo cardiaco clicca qui). Durante l’articolo valuteremo ogni singola onda o tratto, ma inizia pure ad osservare l’immagine e tieni a mente il nome di ogni evento elettrico: 

Obiettivo da raggiungere

Qual è il risultato minimo che un infermiere dovrebbe sempre raggiungere quando si approccia al tracciato elettrocardiografico?

• Riconoscere efficacemente un ECG patologico con strumenti pratici;
• identificare e segnalare segni di possibile patologia al cardiologo o altro specialista;
• discriminare situazione di emergenza/urgenza da valutazione differibile (uso adeguato delle risorse)

Questo articolo è solo una piccola parte del manuale “ECG Facile: dalle basi all’essenziale” se ti interessa l’argomento perché non dargli un’occhiata?

Cerchi un manuale per imparare a leggere e interpretare l’elettrocardiogramma in maniera semplice ed efficace? È finalmente pronto “ECG Facile: dalle basi all’essenziale” il manuale per imparare a interpretare l’elettrocardiogramma. Un testo pensato principalmente per professionisti sanitari non medici che vogliano possedere la giusta dimestichezza con quest’arte. Il manuale ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente.

Il metodo di lettura sequenziale dell’elettrocardiogramma

Per chi non ha dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, vedere tutti quei segni tutti in una volta può apparire un flusso di segni senza senso ma… se impari a guardare un aspetto del segno alla volta e come descritto in questa immagine, ecco che tutto incomincia ad avere senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile ecco che inizia a diventare un cuore che palpita! Ma cosa vuol dire leggere in maniera sequenziale il tracciato? Vuol dire verificare un singolo aspetto o onda elettrica o segno grafico, alla volta. Il metodo classico prevede di seguire in ordine il controllo de:

1. Frequenza
2. Ritmo
3. Onda P
4. Intervallo PQ/PR
5. Complesso QRS
6. Tratto ST
7. Onda T
8. Intervallo Qtc
9. Asse elettrico

Importante: prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici. Cosa devo sapere prima di leggere l’ecg di un paziente?

• Conoscere l’ecg di ricovero o del PS con diagnosi del cardiologo per partire da quella valutazione!
• Conoscere l’anamnesi pregressa e remota del paziente (Dolore toracico? FA recidivanti?).
• Cercare Tracciati ECG pregressi e segni già noti (FA o RS?).
• Diagnosi e clinica.

Supporto di registrazione: carta millimetrata dell’ecg

Ma prima di iniziare dobbiamo imparare a conoscere il supporto di registrazione, ovvero la carta millimetrata e termica dove si tracciano i segni cardiaci da osservare. Come vedete in questa immagine la carta millimetrata dell’ecg è ricca di tantissime informazioni.

Sulla linea orizzontale (verde) viene indicato il tempo e quindi la velocità in millimetri al secondo di registrazione, mentre sulla linea verticale si misura l’ampiezza, ovvero la forza del segnale, in milliVolt.

Lo standard più comune utilizzato in cardiologia è di 25 mm/s per la velocità di registrazione e 1mV per l’ampiezza. Questi valori possono essere modificati per fare delle valutazioni approfondite, ma non sono comuni nella pratica quotidiana.

La carta millimetrata è, appunto, formata da una matrice di quadratini millimetrici, raccolti a matrici più grandi di 5×5, che da ora chiameremo quadrato. Avendo queste informazioni possiamo dedurre che un quadrato rappresenta 0,2 secondi di eventi elettrici sulla propria linea orizzontale e 0,5 mVolt su quella verticale. Quindi 5 quadrati corrispondono ad 1 secondo, e 15 quadrati a 3 secondi.

Infine, la linea isoelettrica, rappresenta il punto in cui l’evento è neutro, ovvero inerte. Per dirla in parole povere, tutti i segni al di sopra della linea isoelettrica rappresentano dei vettori che si avvicinano all’elettrodo, tutto ciò che invece è al di sotto, si allontana. Come se fossero degli autovelox che registrano la velocità e la direzione della macchina (ma senza fare multe!).

Vettori elettrici cardiaci

Ora che sappiamo come guardare il tracciato, dobbiamo capire anche cosa stiamo guardando. Quello che il tracciato ecg registra è una serie di vettori elettrici che sono la manifestazione elettrica di una depolarizzazione miocardica, ogni vettore elettrico rappresenta quindi come l’elettrodo vede arrivare o allontanarsi questo fenomeno elettrico e registrarlo di conseguenza.

I piani che misuriamo sono quello sagittale, piano che divide il torace in davanti e dietro, e quello trasversale che divide il torace in sopra e sotto. Le periferiche misurano gli eventi elettrici del piano sagittale, mentre le precordiali quelle del piano trasversale. In questo modo, 12 derivazioni di cui 6 precordiali e 6 periferiche (di cui 3 derivate matematicamente) guardano il cuore da diversi punti.

Ora che siete pronti, iniziamo questa meravigliosa avventura.

Frequenza

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti al minuto (bpm). Una persona che svolge un normale stile di vita avrà normalmente una frequenza tra i 60 e gli 80 bpm. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardico e un ritmo superiore a 100 bpm tachicardico. Ricorda: se presente Onda P che segue il QRS (lo spiegheremo più avanti) il ritmo sarà sinusale e parleremo quindi di bradicardia sinusale e di tachicardia sinusale.

Metodo rapidi per la misura della frequenza in un ritmo regolare

Metodo 1 (blu)

Conta il numero di cicli (in base alle onde R) all’interno degli “slot”, le porzioni di spazio tratteggiate nelle tracce dell’elettrocardiogramma, e che corrispondono a 3 secondi di eventi nel tempo:

• moltiplica prima per 2 e poi per 10.
• Esempio in basso: 3 cicli in uno slot x 2= 6 per 10 = 60 battiti al minuto.

Metodo 2 (rosso)

Conta il numero di quadrati grandi (5 mm ognuno) presenti tra un onda R e la successiva:

• Dividi 300 per il numero trovato.
• Esempio in basso: 5 quadrati grandi tra R-R–> 300/5 = 60 battiti al minuto.

Ricorda di valutare anche il ritmo tra le varie onde P, oltre ai soli intervalli R-R una disincronia tra la frequenza delle onde P e quelle dei complessi QRS merita una valutazione medica immediata.

Ritmo

Può essere regolare o irregolare. Nella norma un ritmo sinusale ha una certa regolarità ritmica con variazioni uguali o inferiori al 10%. Lievi irregolarità, comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro. In questo caso parliamo di aritmia respiratoria sinusale e seppur suoni patologico, in realtà non lo è. Soprattutto quando la frequenza accelera e decelera minimamente in corrispondenza dell’inspirazione e dell’espirazione.

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Come individuare un ritmo sinusale all’ecg

La distanza (in rosso) negli intervalli R-R sono sempre equidistanti (inclusa una minima variazione respiratoria). Se l’onda P è presente e precede il complesso QRS, siamo di fronte a un ritmo sinusale.

Un ritmo irregolare all’ecg

Possiamo parlare di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (sempre considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale). Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a pensare che il ritmo è disturbato nella sua regolarità.

Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità (FA, BAV, PVC, ecc…), se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo. Una condizione per quanto benigna come la fibrillazione atriale se non trattata con anticoagulanti può causare gravi complicanze come l’ictus.

Extrasistoli

Le extrasistoli sono degli impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci. La presenza di extrasistoli può alterare un ritmo regolare provocando una pausa compensatoria con alterazione della regolarità. Se non sono frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina).

Onda P

L’Onda P rappresenta la contrazione elettrica e quindi meccanica dell’atrio, i due fenomeni, come del resto tutti gli altri, non sono contemporanei nella realtà: prima avremo il segno elettrico e qualche millisecondo dopo, quello meccanico.

Cerchiamo l’onda P soprattutto nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D1, D2. Positiva nella maggior parte delle derivazioni è sicuramente negativa in aVR.

Onda P presente

Se l’onda P è presente verifichiamo che:

• Ogni P segue un QRS.
• Verifica la forma e la polarità.
• Frequenza: ci sono tante onde P quanti QRS? La frequenza delle onde P è uguale a quella dei complessi QRS?

Casistica patologica più comune nelle onde P presenti

• Se presente onda P ma la sua frequenza è francamente diversa da quella dei complessi QRS è bene allertare un cardiologo per il sospetto di blocchi atrioventricolari, persino una dissociazione atrioventricolare.
• Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali? Ecc…).
• Se l’onda P è invertita, valutare se retrocondotta e quindi possibile ritmo giunzionale. Alle volte è semplicemente (si fa per dire) bifasica.

Onda P assente

Se non è presente l’onda P o è irregolare e caotica:

• L’assenza di onde P dovrebbe far sospettare fibrillazione atriale,

• o un ritmo giunzionale di scappamento:

• La presenza di onde F o “a dente di sega” è un possibile segno di flutter atriale.

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Intervallo PQ o PR

L’intervallo PQ o PR è quella parte grafica-temporale che intercorre tra l’inizio dell’Onda P e l’inizio del complesso QRS. Quello che è necessario conoscere è che il tempo di questo evento dovrebbe essere compreso tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra i 0,12 ms e 0,2 ms.

La distanza tra l’onda P e l’inizio del complesso QRS è nei limiti?

• Si, la durata dell’intervallo PR è di 3-5 mm (3-5 quadratini):
  • Com’è la morfologia della linea isoelettrica? Un intervallo PR sottoslivellato deve essere valutato da un medico in quanto segno di possibile pericardite o infarto atriale.
• La durata dell’intervallo PQ è:
  • maggiore di 5 mm: blocco atrioventricolare?

  • 

  • minore di 3 mm: nell’intervallo PQ è presente onda delta, possibile WPW (guarda il 4° esempio dell’immagine “Intervallo PQ“), QRS slargato o tachicardia sinusale. In ogni caso merita una valutazione medica.

Complesso QRS: durata e morfologia

Il complesso QRS è il segno elettrico che rappresenta la depolarizzazione ventricolare e quindi la sua contrazione. È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che rappresentano macrovettori ventricolari (depolarizzazione setto interventricolare, depolarizzazione del miocardio ventricolare, ecc…) ma in alcune derivazioni potrebbero essere visibili solo alcune onde, in questo caso chiameremo il complesso in base a cosa vedremo: es. RS, QR, ecc… La prima cosa da controllare in un complesso QRS è la sua durata che deve essere compresa in circa 0,08 – 0,1 ms (2 – 2,5 mm). Se la durata è compresa in questo limite possiamo supporre che l’impulso parta dagli atri.

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La durata del complesso è nei limiti (2 o 2,5 mm)?:

• è stretto? L’impulso è sinusale o comunque sopraventricolare.
• Oppure è slargato? Blocco di branca o focus ventricolare.

Morfologia del complesso QRS:

• un complesso fisiologico è negativo in AvR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce progressivamente da V1 a V6. Guarda l’immagine qui sotto.

Presenza di Onde Q:

• presenti per Ima Q
• caduta di voltaggio in zone fibrotiche per esiti di IMA.

Tratto ST

Con tratto ST si parla di quella porzione di tracciato elettrocardiografico che inizia dalla fine dell’onda S all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Come si vede da questa immagine, nel primo complesso il tratto ST è normale, nel secondo e nel terzo no.

Prendi un righello e traccia con una matita la linea isoelettrica come riportato nell’immagine sopra, quindi cerca di capire se:

• Normale: il tratto ST è coincidente con la linea isoelettrica, non ci sono segni elettrici di IMA (il che non esclude eventi patologici in corso, solo che non sono visibili all’ECG).
• Alterata di più di 1 mm: Sopra ST: possibile uno STEMI (infarto transmurale) Sotto ST: possibile NSTEMI (SCA)

Ricorda: variazioni al di sopra dei 1 millimetri sia sopra che sotto devono far allertare la possibilità di Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Se inferiori ad un millimetro è comunque bene monitorare e allertare il medico se il segno non è noto.

Onda T

L’Onda T è un segno elettro-grafico, una piccola onda simmetrica fisiologicamente al di sopra della linea isoelettrica, che si presenta dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. Ciò che è fondamentale osservare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se sopra o sotto la linea isoelettrica.

Polarità:

• Positiva nella maggior parte delle derivazioni
• Fisiologicamente negativa in alcune popolazioni e solo in alcune derivazioni.
• Se negativa in tutte le derivazioni o almeno in due derivazioni quando in precedenza erano positive siamo di fronte ad un possibile segno suggestivo di ischemia, soprattutto se accompagnato da dolore toracico o altro sintomo, è bene segnarlo al cardiologo.

Morfologia:

• Valutare se appuntita, negativa, gobba successiva ad una pausa, anche in questi casi segnalare se non già noto.

Intervallo QTc

L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio Onda Q) alla fine della ripolarizzazione (fine Onda T). Intervallo QT deve essere indicizzato in base alla frequenza, maggiore è la frequenza minore sarà l’intervallo QT. Per definirlo allungato è necessario conoscere una formula molto complessa, la cosiddetta formula di Bazett, la cui conoscenza esula dagli obiettivi di questo articolo. Per una veloce individuazione di un intervallo QT normale, considerati i limiti del metodo, si può usare questo calcolo:

• Si conta la distanza tra due onde R-R, se l’intervallo QT è inferiore alla metà dell’intervallo RR siamo di fronte ad un QT accettabile.

Tipico dei pazienti che assumono farmaci neurolettici, un intervallo QTc allungato predispone al rischio di aritmie cardiache importanti per un aumento dello spazio chiamato refrattario relativo e in cui un eventuale fenomeno ectopico può innescare una grave aritmia come tachicardie ventricolari.

Asse elettrico

Indica la direzione di tutti i vettori elettrici che coinvolgono i fenomeni elettromeccanici nella contrazione ventricolare. Alterazioni dalla norma sono segni da prendere in considerazione. Si usa il sistema di riferimento esassiale o di Cabrera B1: una convenzione con cui si descrive un diagramma con 12 direzioni e relativo angolo d’asse.

Asse elettrico normale e come calcolarlo

Un asse elettrico normale è compreso tra -30° (coincidente con AVL) e + 90° (coincidente con AVF)

Schema semplice per determinare se l’asse elettrico è normale o no:

• Se al tracciato ecg le derivazioni D1 e AvF sono positive (sopra la linea isoelettrica) allora possiamo presupporre che l’asse elettrico sia normale, altrimenti è da far valutare.

Come verificare se l’asse elettrico all’ECG è corretto. Dario Tobruk ®

Articolo aggiornato il 16/04/2021

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

Esperto in cardiologia – Master in tecniche di ecografia cardiovascolare (Unicattolica)- Iscritto al Master in Giornalismo e comunicazione istituzionale della scienza

Fonti e bibliografia:

• Le aritmie: manuale di autoapprendimento di Emanuel Stein. Editore: Centro Scientifico Editore III° ed. Anno: 2002.
• Interpretazione dell’ECG di Dale Dublin. Editore: Monduzzi VI° ed. anno 2018
• Diagnosi e terapia elettrica delle aritmie cardiache. Manuale per infermieri e tecnici di cardiologia di Massimo Santini,Renato P. Ricci. Editore: Centro Scientifico Editore
• https://it.wikipedia.org/wiki/Aritmia_sinusale#Aritmia_respiratoria_e_correlazioni_con_l’et%C3%A0
• https://www.issalute.it/index.php/saluteaz-saz/b/659-bradicardia
• https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/t/tachicardiaA2:
• http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=72&area=Malattie_cardiovascolari
• https://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_di_riferimento_esassiale

Disclaimer Questo articolo non può sostituire un manuale di apprendimento e non è, da solo, in grado di insegnare a leggere l’ECG ma può essere senza alcun dubbio un primo passo per iniziare. Preghiamo i lettori di affidarsi a formatori e/o colleghi esperti per la lettura dell’elettrocardiogramma, in quanto errori anche piccoli di valutazione possono comportare gravi conseguenze.  In ogni caso, leggi il nostro disclaimer è importante!