Complicanze della stomia intestinale e gestione infermieristica

• La gestione infermieristica della stomia intestinale: gestione e indicazioni.

Complicanze della stomia intestinale e gestione infermieristica

Una grande varietà di complicanze chirurgiche è associata al confezionamento di una stomia e queste possono essere distinte in complicanze precoci e tardive. La letteratura riporta un tasso di complicanze chirurgiche delle stomie che varia dal 20% al 70%.

Le complicanze precoci della stomia intestinale si manifestano entro 30 giorni dall’intervento ed includono l’ischemia/necrosi, la retrazione, la separazione muco-cutanea e l’ascesso peristomale. Le complicanze tardive includono invece l’ernia parastomale, il prolasso, la retrazione e le varici.

Complicazioni più frequenti della stomia

Proviamo ad approfondire alcune delle complicanze più frequenti:

Ernia parastomale

Le ernie parastomali sono laparoceli che insorgono sul sito della stomia e la casistica indica che sono praticamente inevitabili. La loro incidenza varia a seconda del tipo di stomia e della sua configurazione (1.8-28.3% per ileostomie terminali e 0-6.2% per ileostomie a doppia canna, 4-48% per colostomie terminali e 0-30.8% per colostomie a doppia canna).

La vera incidenza delle ernie parastomali risulta in realtà difficile da quantificare a causa della mancanza di una definizione universale di ernia, del follow-up variabile e dell’inadeguatezza dell’esame clinico per diagnosticare le complicanze precoci. Studi condotti con adeguato follow-up suggeriscono che l’ernia paracolostomale si sviluppa in più del 50% dei pazienti seguiti per più di 5 anni.

La maggior parte di ernie parastomali insorge nei primi 2 anni, ma possono verificarsi anche oltre i 10 anni. Senza dubbio le ernie parastomali possono modificare significativamente la qualità di vita dei pazienti. I sintomi collegati alla loro presenza vanno da una lieve sensazione di disagio fino all’ostruzione o strangolamento dell’ansa.

Anche se la maggior parte dei pazienti (circa il 75%) presenta alcuni sintomi collegati alla presenza di un’ernia parastomale, queste sono generalmente ben tollerate. Le complicanze gravi, come l’occlusione intestinale o l’incarceramento, sono in realtà rare.

Molte ernie parastomali sono diagnosticate attraverso l’esame clinico, dopo rimozione dell placca e con il paziente in posizione eretta. Se la visita medica non è dirimente, può essere utile eseguire una TC di parete per confermare la diagnosi.

I fattori di rischio per l’ernia parastomale includono l’obesità, la malnutrizione, l’età avanzata, le anomalie del collagene, l’utilizzo di corticosteroidi, la sepsi postoperatoria, la distensione addominale, la stipsi, l’uropatia ostruttiva e la BPCO.

Fortunatamente meno del 20% dei pazienti con ernia parastomale ha indicazione all’intervento chirurgico. Il trattamento ideale dell’ernia parastomale consiste nell’eliminare lo stoma e ripristinare il transito intestinale, se possibile. La riparazione delle ernie parastomali è raccomandata nei pazienti asintomatici in cui non è possibile abbattere la stomia.

I metodi più frequentemente utilizzati per la riparazione delle ernie parastomali sono: riparazione locale, riposizionamento della stomia, riparazione con protesi.

Prolasso

Il prolasso della stomia è caratterizzato da una protrusione a tutto spessore dell’intestino attraverso lo stoma e ha un’incidenza del 3% per le ileostomie, del 2% per le colostomie. Il prolasso può essere classificato come mobile (se insorge saltuariamente quando aumenta la pressione endo-addominale) o fisso (se si presenta costantemente).

Esso insorge frequentemente nel caso di colostomie a doppia canna e coinvolge soprattutto l’ansa efferente. I fattori di rischio per il prolasso della stomia includono fattori legati al paziente come l’età avanzata, l’obesità, l’occlusione intestinale al momento del confezionamento della stomia e la mancanza di marcatura preoperatoria del sito della stomia.

I sintomi associati al prolasso includono il dolore, l’irritazione della cute, la difficoltà nel mantenere le placche in sede. Questi possono raramente portare ad una occlusione, incarceramento o strangolamento della stomia stessa. Un prolasso acuto spesso può essere facilmente ridotto al letto del paziente con l’aiuto di zucchero e ghiaccio per ridurre l’edema della mucosa intestinale.

Se il prolasso è invece ricorrente bisogna programmare un intervento chirurgico per porre rimedio. Le opzioni chirurgiche includono l’abbattimento della stomia (quando possibile), la resezione, la revisione e il riposizionamento.

Necrosi

La necrosi della stomia è una complicanza precoce che risulta da un’inadeguata irrorazione ematica dello stoma, che può accadere fino al 13% dei casi. La necrosi è più frequentemente associata alle colostomie, nel caso di interventi in urgenza e nei pazienti obesi.

Spesso lo stoma appare lievemente scuro nell’immediato periodo post-operatorio ed è importante distinguere una congestione venosa precoce da un’insufficienza vascolare arteriosa. La congestione venosa dovuta all’edema o allo strangolamento della stomia consente un’adeguata irrorazione arteriosa, ma impedisce il drenaggio venoso, causando un colorito brunastro o cianotico della stomia stessa. Non appena l’edema post-operatorio regredisce, viene ripristinato un corretto drenaggio venoso e la stomia inizia ad assumere una normale colorazione.

Raramente l’edema e la congestione venosa causano una modificazione della mucosa, che però viene subito ripristinata quando viene superata la fase di edema post-operatorio.

Invece un flusso arterioso inadeguato causa la necrosi a tutto spessore della stomia e generalmente non viene ben tollerata. La principale causa della necrosi dello stoma è la devascolarizzazione del segmento intestinale utilizzato per la creazione della stomia. La devascolarizzazione può verificarsi a causa della legatura dei vasi arteriosi principali di quel determinato segmento intestinale o anche per l’eccessiva asportazione di mesentere peristomale.

Se esiste un minimo dubbio che l’ischemia possa estendersi al di sotto della fascia il paziente deve essere immediatamente sottoposto a revisione chirurgica urgente. Se l’ischemia si estende per un lungo tratto intra-addominale bisogna eseguire una revisione dell’intera cavità addominale mediante laparoscopia o laparotomia. Bisogna prepararsi a resecare anche lunghi tratti di intestino ed a creare un nuovo stoma in un altro sito.

Retrazione e stenosi

La retrazione dello stoma si verifica quando la stomia spinge a livello della giunzione muco-cutanea causandone la sua apertura o inversione. La retrazione viene causata da una combinazione di cause, partendo da un’inadeguata mobilizzazione intestinale fino ad un’eccessiva tensione a livello della giunzione muco-cutanea e all’ischemia, oppure da un elevato spessore del mesentere in pazienti obesi o immunocompromessi.

Il miglior metodo per prevenire la retrazione si basa sull’adeguata mobilizzazione dell’intestino per garantire un’opportuna vascolarizzazione e su una corretta incisione fasciale che permetta un adeguato posizionamento della stomia a livello cutaneo. Quando si verifica una retrazione, il suo trattamento dipende dal grado di retrazione stessa e/o dalla presenza di una concomitante stenosi.

La stenosi può insorgere a livello della cute o della fascia, ma quando accade a livello della cute è quasi sempre associata alla retrazione. Il tasso di retrazione varia dall’1% al 30% ed è più comunemente associato alle colostomie ed in situazioni di urgenza. Il tasso di stenosi è tipicamente inferiore, variando dall’1% al 9%. Le placche convesse possono essere utilizzate per prevenire la separazione mucocutanea in stomie parzialmente retratte.

La revisione della stomia diviene necessaria se questi accorgimenti non risultano sufficienti. La separazione muco-cutanea precoce e la retrazione della stomia portano comunemente ad una stenosi tardiva. La ferita cutanea circonferenziale che si forma dalla separazione muco-cutanea inizierà a granulare e cicatrizzerà per seconda intenzione. Questo causa una contrazione della cicatrice risultando nella stenosi dello stoma, che, a lungo andare, può necessitare una correzione chirurgica.

Una stenosi a livello della fascia o in caso di morbo di Crohn possono essere causa di una stenosi dello stoma. Stenosi fasciali possono essere causate da una non corretta apertura della fascia con un’incidenza di circa 1% fra tutte le stenosi stomali. In questo caso si può risolvere il problema ampliando l’apertura dello stoma o della fascia localmente o mediante laparotomia. In caso di stenosi in morbo di Crohn è necessaria un’accurata valutazione dell’estensione della malattia al fine di considerare una terapia medica prima di un eventuale trattamento chirurgico.

Varici peristomali

Le varici peristomali si formano nei pazienti con ipertensione portale in caso di attivazione dei circoli collaterali porto-sistemici cutanei. Queste varici portano alla formazione di un plesso vascolare peristomale che a lungo andare forma un caput medusae.

Fortunatamente le varici peristomali sono rare, ma il loro sanguinamento può essere importante e difficoltoso da gestire. Il miglior metodo per prevenirle è sicuramente evitare di confezionare stomie in pazienti con ipertensione portale. Le malattie infiammatorie croniche intestinali associate a colangite sclerosante primitiva rappresentano la maggior parte di casi in cui si formano le varici.

Il sanguinamento da varice può svilupparsi da singoli punti a livello della giunzione muco-cutanea o della cute e può essere trattato mediante compressione, coagulazione o legatura. Sfortunatamente spesso il sanguinamento è recidivo e di conseguenza i trattamenti locali hanno solo un’efficacia momentanea.

Sanguinamenti più estesi spesso necessitano di trattamenti sistemici volti a diminuire la pressione del circolo portale. Il trattamento più efficace è la TIPS (shunt intraepatico porto sistemico trans-giugulare) oppure il trapianto epatico. Il successo della TIPS nel prevenire il sanguinamento da varice peristomale varia dal 60% al 90%. Se utilizzata in combinazione con l’embolizzazione percutanea il rischio di sanguinamento recidivo può essere ridotto al 5-25%. conclusioni

Dermatite Peristomale

E’ in assoluto la complicanza più frequente ed è dovuta a svariate cause quali la cattiva igiene, le allergie ai colloidi dei sacchetti di raccolta, alcune patologie concomitanti (es. diabete) che predispongono più facilmente il Pazienti a questo tipo di complicanza.
Va diagnosticata al più presto (di solito è il paziente stesso ad accorgersene per primo) e curata con farmaci topici e presidi adatti, come l’applicazione di Eosina al 2% supportata in alcuni casi da pasta per stomie e/o polvere per stomie.

Il problema della dermatite nei pazienti stomizzati non è la dermatite stessa, ma il ridursi drasticamente del potere adesivo del sacchetto di raccolta (a causa della dermatite) che tenderà a staccarsi anche più volte al giorno esponendo la cute peristomale nuovamente al contatto con il materiale intestinale; si rischia così di innescare un meccanismo dal quale è molto difficile uscire.

Il confezionamento di una stomia è un intervento chirurgico frequentemente eseguito con alti tassi di complicanze postoperatorie. Le complicanze possono incidere considerevolmente sulla qualità di vita dei pazienti. È importante per gli operatori sanitari (stomaterapisti e chirurghi) possedere adeguate conoscenze dei processi che portano all’insorgenza delle complicanze e dei loro trattamenti. Soprattutto nel caso di stomie definitive risulta molto importante pianificare ed eseguire adeguatamente il confezionamento in modo da minimizzare le complicanze associate a questa procedura.

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• Associazione Tecnico-Scientifica di Stomaterapia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico STRUMENTI OPERATIVI PER IL RISK MANAGEMENT IN STOMATERAPIA Ottobre 2016

Autore: Gianluigi Romeo