Come riconoscere un infarto miocardico acuto dall’ECG? Semplice…

L’infarto miocardico all’elettrocardiogramma è la conferma della causa della sindrome coronarica acuta, l’insieme di sintomi e segni causati da una patologia a carico dell’albero coronarico. In questo articolo mostreremo, in maniera semplice, quali sono i segni predittivi di infarto miocardico e come riconoscere un infarto miocardico acuto alla lettura dell’ECG.

Cosa è una sindrome coronarica acuta?

Con il termine sindrome coronarica acuta (e il suo acronimo SCA), intendiamo tutti quei segni e sintomi, la cui causa può essere imputata ad un deficit vascolare del muscolo cardiaco (per diverse cause), una sindrome caratterizzata in maniera peculiare da dolore toracico, ma anche altri sintomi diversi e che possono variare notevolmente, comprendendo dispnea o problemi gastro-intestinali. La gravità del deficit vascolare è tanto proporzionale quanto al danno miocardico stesso, da una momentanea angina, fino alla necrosi irreversibile del muscolo cardiaco.

Cosa è un infarto miocardico acuto? E come si manifesta?

Come già specificato l’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta ad una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione, dovuta a possibili coronaropatie (stenosi, trombi, ecc…) o provocati da una concomitante richiesta eccessiva di ossigeno (es. uno sforzo, anemia). I principali segni e sintomi dell’IMA (che richiedono sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma) sono:

• dolore toracico o se maggiormente specifico retrosternale, che può diramarsi a livello gastrointestinale (con nausea e vomito), sottomandibolare, interscapolare, al giugulo e sulle spalle fino alle braccia;
• pallore e diaforesi (sudore freddo).
• tachipnea e dispnea senza giustificazione avvalorata;
• sintomi tipici accompagnati anche da cefalea, irritabilità, ansia, irrequietezza e senso di morte imminente.

L’infarto miocardico può essere riscontrato all’elettrocardiogramma?

L’elettrocardiogramma è l’esame più comune per la rapida diagnosi dell’infarto miocardico. Individuare tutte le informazioni necessarie per diagnosticare un acuzia in atto partendo da un’elettrocardiogramma non è semplice ma, i segni suggestivi di infarto miocardico all’ECG non sono difficili da individuare e spesso con un po’ di attenzione, è possibile intercettarli. I criteri per definire una diagnosi di infarto miocardico sono contenuti in un documento redatto e condiviso dalle maggiori comunità scientifiche del settore e aggiornato periodicamente. Ad oggi alla sua quarta edizione il “Fourth universal definition of myocardial infarction” può essere definita la Bibbia su cui riversare le proprie energie da fini diagnosti. In questo documento sono prescritti i criteri esatti con cui possiamo definire una corretta diagnosi di infarto miocardico. Ma se invece volessimo semplicemente intercettare dei segni suggestivi per il sospetto di avere individuato un infarto miocardico all’elettrocardiogramma e riportare il tracciato puntualmente al cardiologo, allora possiamo ripartire dal conoscere le basi fondamentali. Ma dove cogliere le più comuni alterazioni elettrocardiografiche suggestive di ischemia acuta in evoluzione? I segni e i criteri suggestivi di un IMA li intercetteremo osservando e analizzando principalmente il tratto ST e l’onda T. Per chi non avesse ancora dimestichezza con l’interpretazione dell’elettrocardiogramma può partire da questo articolo:

• Come leggere l’ECG: un metodo per imparare l’elettrocardiogramma

Oppure se cerchi un manuale per imparare a leggere e interpretare l’elettrocardiogramma in maniera semplice ed efficace? È finalmente pronto “ECG Facile: dalle basi all’essenziale” il manuale per avvicinarsi facilmente all’ECG. Un testo pensato principalmente per professionisti sanitari non medici che vogliano possedere la giusta dimestichezza con quest’arte. Il manuale ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente. Lo trovi cliccando il banner qui sotto:

Come riconoscere un infarto miocardico acuto dall’ECG?

Il principale segno di infarto miocardico all’ecg è l’alterazione del tratto ST e/o dell’ onda T rispetto la linea isoelettrica, e riscontrate in derivazioni contigue (es. V1, V2 e V3) e che possano essere confermate come nuove alterazioni (es. ecg basale all’ingresso in pronto soccorso per storia di dolore toracico ora risolto vs ecg con sintomatologia ritornata dopo che il paziente è andato in bagno). Distinguiamo l’IMA in STEMI (↑) o NSTEMI (↓) in base al verso di deflessione del punto J (dove si interseca il complesso QRS e il tratto ST) o il tratto ST. Un NSTEMI è un infarto di solito sub-endocardico e coinvolge solo parzialmente la parete cardiaca, mentre lo STEMI, a differenza del primo, coinvolge tutta la parete miocardica ed è quindi molto più grave. Si definiscono le alterazioni sufficientemente suggestive se riscontrate in derivazioni contigue e che abbiano i seguenti criteri:

• > 1 mm (↑) o (↓), del punto J del tratto ST o 
• > 1 mm (↓) dell’onda T negativa.

In base a quali derivazioni sono presentati e rilevate le alterazioni si possono persino fare delle ipotesi su dove sia localizzato del presunto danno miocardico:

• anteriore e antero-settale in V1, V2, V3 e V4;
• antero-laterale da V1 a V6;
• laterale in V5, V6, D1 e aVL;
• inferiore in D2, D3 e aVF.

Come riconoscere STEMI e NSTEMI all’elettrocardiogramma?

Come abbiamo già detto un NSTEMI può presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresenta di solito un infarto subendocardico, un processo necrotico della parete miocardica interna. L’inversione dell’onda T può presentarsi in anticipo o in concomitanza. I segni di STEMI invece possono identificare un infarto che coinvolge la parete miocardico su tutto il suo spessore. Quando il punto J sopraslivella di più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica, su derivazioni contigue e a maggior ragione se di fronte a nuove alterazioni, il sospetto è quasi una certezza. Nell’immagine qua sotto confrontiamo un tratto ST normale, un tratto ST molto sopraslivellato e un ultimo tratto ST sottoslivellato di più di un millimetro.

È sempre possibile individuare l’infarto miocardico acuto nell’ECG?

No, non sempre è possibile riscontrare segni di infarto miocardico all’elettrocardiogramma. Alle volte, soprattutto quando l’esordio è molto recente, l’ECG può risultare in una prima fase negativo nonostante il paziente presenti segni chiari di sindrome coronarica acuta. Per questo motivo, di fronte ad un ECG negativo per segni di IMA, non deve essere mai esclusa la possibilità di un infarto miocardico in corso e dovranno essere eseguite altre valutazioni come:

• rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (troponine, CPK-mb, mioglobina, ecc..);
• ecocardiogramma;
• esecuzione di ulteriori ECG periodici (es, ogni 10 minuti) o tele-monitoraggio cardiaco.

Tuttavia, va anche detto che un un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni in un paziente giovane e senza fattori di rischio, è più spesso predittivo di pericardite piuttosto che di un infarto miocardico acuto esteso a tutte le pareti cardiache contemporaneamente, mentre lievi sopraslivellamenti nelle prime derivazioni precordiali possono essere riscontrate in giovani maschi (Russo, 2004) e, sempre nelle stesse derivazioni precordiali, e T negative fisiologiche nelle giovani donne (Wasserbuger, 1956).

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

Altri articoli utili per imparare a leggere l’elettrocardiogramma:

• Come leggere l’ECG: un metodo per imparare l’elettrocardiogramma
• Procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi ECG
• Principali aritmie cardiache all’ecg spiegate semplici 
• Sistema di conduzione del cuore

Disclaimer

Questo articolo non può sostituire un manuale di apprendimento e non è, da solo, in grado di insegnare a leggere l’ECG ma può essere senza alcun dubbio un primo passo per iniziare. Preghiamo i lettori di affidarsi a formatori e/o colleghi esperti per la lettura dell’elettrocardiogramma, in quanto errori anche piccoli di valutazione possono comportare gravi conseguenze.  In ogni caso, leggi il nostro disclaimer è importante!