Infermiere Case Manager: chi è, cosa fa e a cosa serve

L’ infermiere case manager è una delle figure che meglio rappresenta ciò che l’infermiere moderno dovrebbe essere. Ci mostra un nuovo standard professionale raggiungibile, nell’interesse del paziente ma anche per lo sviluppo della professione stessa. In questo articolo una panoramica completa su chi è, a cosa serve e cosa fa l’infermiere case manager.

Nell’ultimo decennio la professione infermieristica è stata protagonista di un percorso evolutivo che l’ha portata da un ruolo prettamente tecnico e subordinato alla figura del medico, al ruolo di protagonista nell’assistenza globale al paziente. Oggi l’infermiere gode di autonomia e si assume la piena responsabilità del suo operato, nei confronti del paziente e della legge, come previsto nel D.M. 739/94.

Chi è l’infermiere Case Manager?

L’infermiere case manager è un professionista che gestisce uno o più casi garantendo la corretta applicazioni del percorso diagnostico terapeutico assistenziale, facendo in modo che il paziente sia sempre al centro del processo di assistenza e cura. Il case manager è l’evoluzione professionale basata su un modello intellettuale, il nursing case management.

Con il termine anglosassone managed care si intende un sistema composto da strutture e metodologie di funzionamento dell’organizzazione, che ha lo scopo istituzionale di erogare servizi sanitari in modo efficiente (contenimento dei costi) ed efficace (qualità della prestazione sanitaria e del servizio erogato).

Precisato dunque che il soggetto di interesse del managed care è il sistema delle cure e le sue modalità di funzionamento è possibile dare una ulteriore definizione; Una logica/filosofia di approccio del sistema sanitario che si è sviluppata in risposta alla necessità di contenere i costi sanitari, di ricomporre la frammentazione di erogazione dei servizi e di rispondere al bisogni sanitari del cittadino con servizi di qualità.

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L’infermiere case manager: efficienza ed efficacia.

I sistemi di managed care si sono sviluppati negli Stati Uniti in un contesto sanitario differente da quello europeo, sono basati sulla creazione di pacchetti di prestazioni sanitarie prepagate che le compagnie assicurative vendono agli assicurati e che ha dimostrato la sua validità nel ridurre i costi e nel miglioramento qualitativo delle cure; è stato pertanto preferito dalle associazioni, dalle imprese e spesso anche dai singoli cittadini. Quindi in un contesto come quello italiano l’infermiere case manager ridurrebbe i costi e migliorerebbe la qualità dei servizi sanitari.

Metodologia basata sulla collaborazione di professionisti di aree diverse, teso a fornire un servizio all’individuo in tutte le fasi dell’assistenza. Un programma di case management è realizzato per garantire l’integrazione, il coordinamento interprofessionale e la continuità dell’assistenza al paziente.

Si pone come obiettivo la riduzione dei costi e dei tempi di degenza, si propone anche di migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’assistenza sanitaria, durante tutto l’evento patologico e in qualunque struttura.

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Vantaggi e Svantaggi del metodo

Il Case Manager garantisce il coordinamento delle cure lungo un continuum che include la salute, la prevenzione, la fase acuta, la riabilitazione, le cura a lungo termine della persona.

I vantaggi che questo modello apporta sono:

•  Assistenza completa, continua e olistica;
•  Riconoscimento di responsabilità e autonomia del case manager;
•  Accessibilità: maggiore utilizzo dei servizi da parte degli utenti;
•  Conseguimento di una qualità maggiore delle cure erogate per appropriatezza;
•  Flessibilità: maggiore possibilità di modificare il trattamento in base all’evoluzione delle condizioni dell’utente;
•  Elevata soddisfazione delle persone assistite e del case manager;
•  Efficienza: riduzione dei costi.

Gli svantaggi potenziali potrebbero essere:

• Richiesta di elevato grado di competenza da parte del Case Manager (conoscenze cliniche, gestionali e delle dinamiche di gruppo);
• La mancanza di cultura manageriale in merito alla gestione dei costi tra gli infermieri può essere un ostacolo;
• Necessità di maggiori risorse umane
• Possibili conflitti tra case manager e medici nel caso in cui sorgano divergenze sull’organizzazione delle cure;

L’approccio al paziente dell’Infermiere Case Management

E’ quello di considerare i pazienti come entità che sta vivendo un percorso di malattia, allontanandosi dalla concezione di vedere i pazienti attraverso le cure previste ed erogate in modo frammentario ed episodico.

L’Infermiere Case Manager prevede l’esistenza di tre componenti fondamentali:

• la conoscenza clinica ed economica del percorso di una malattia articolato sulla base di linee guida in grado di rispondere alle modalità di intervento di ogni fase del processo di intervento;
• un sistema sanitario senza le tradizionali separazioni di struttura e specialità;
• un processo in evoluzione capace di sviluppare le conoscenze cliniche, di ridefinire le linee guida e di modificare il sistema di cure.

Quando è più utile la figura dell’Infermiere Case Manager?

Questo approccio è particolarmente adatto per le malattie di cui è molto conosciuto il percorso, per cui è più facile elaborare protocolli e misurare risultati basandosi sull’evidenze scientifiche (per es., diabete, malattie cardiache, tumori, ictus, malattie mentali, asma). Tra i motivi che possono orientare la scelta di un programma di Case
Management figurano:

• alta incidenza della patologia in un data area;
• necessita di integrare interventi sanitari con linee guida;
• presenza di trattamenti ad alto costo;
• necessità di sviluppo di linee guida;
• necessita di sviluppo di una metodologia di misurazione dei risultati;

Inoltre l’Infermiere Case Management si estende e integra interventi di promozione della salute, di prevenzione della malattia, di trattamenti diagnostici e terapeutici, di riabilitazione di assistenza a lungo termine. L’impatto di un progetto di Case Management si declina in:

• una più efficace comunicazione con i pazienti e le loro famiglie;
• una più efficace educazione dei pazienti e delle loro famiglie;
• pronta identificazione dei bisogni di assistenza dei pazienti;
• abbattimento di tutti quei fattori che ritardano la dimissione del paziente;
• riduzione o eliminazione dei duplicati di assistenza e dei trattamenti per la presenza di una sequenza coordinata di attività;
• riduzione o eliminazione degli errori di trattamento;
• un’assistenza individuale efficace ed efficiente, in quanto adeguata ai bisogni del paziente.

Per maggiori informazioni sull’infermiere case manager:

Qual è il ruolo dell’Infermiere Case Manager sul territorio?

Il ruolo strategico dell’Infermiere Case Manager (ICM) in un setting di assistenza domiciliare integrata (ADI) spesso inizia alla dimissione del paziente. L’equipe dell’ unità operativa individua precocemente le caratteristiche di complessità di un paziente e allerta il nucleo ospedaliero per le dimissioni protette che a sua volta invierà la richiesta al punto unico di accesso.

A questo punto inizia la fase della valutazione multidimensionale. L’assistenza domiciliare integrata ha nella dimissione protetta un elemento chiave che permette sia l’identificazione del paziente sia la pianificazione della dimissione con l’obiettivo di mantenere la continuità delle cure dal passaggio da una struttura ospedaliera ai servizi territoriali.

Il primo approccio al paziente domiciliato dell’Infermiere Case Manager

Nel caso di pazienti ad alta complessità la prima visita dell’ICM avviene nell’unità operativa con il paziente ancora ricoverato. Questa diventa un’occasione preziosa per individuare problemi e ostacoli che potrebbero presentarsi alla dimissione, dando cosi la possibilità all’ICM di provvedere alla sua risoluzione (es. richiesta di presidi speciali).

Sarà per l’infermiere, un occasione per interagire con l’ICM dell’unità operativa, o con l’infermiere responsabile e avvalersi della loro conoscenza del paziente e delle sue esigenze, ma sarà anche un opportunità per instaurare un primo contatto con il paziente e la sua famiglia.

All’atto della dimissione verrà consegnata ai professionisti territoriali una copia della documentazione clinica e tutti i documenti necessari per la presa in carico, tale documentazione comprende in genere:

• lettera di dimissione clinica,
• relazione fisioterapica con piano riabilitativo se necessario,
• la lettera di dimissione infermieristica.

Nella lettera di dimissione infermieristica sarà descritto il piano di interventi svolti e gli obiettivi a lungo termine pianificati dall’equipe del reparto non ancora raggiunti. La finalità è quella di trasmettere ai professionisti territoriali una descrizione del percorso assistenziale affrontato dal paziente con le relative difficoltà riscontrate e gli obiettivi raggiunti in modo da fornire anche una traccia sulla quale basare le pianificazioni future.

Sarà comunque possibile organizzare se necessario incontri di consultazione tra l’equipe territoriale e quella di reparto tramite la coordinazione dei rispettivi ICM nel caso in cui si presentino problemi specifici o su future necessità di reinserimento ospedaliero.

L’Infermiere Case Manager e l’equipe multidisciplinare al domicilio del paziente

La prima visita al domicilio del paziente dovrebbe svolgersi con la collaborazione del medico di famiglia in presenza dei parenti o dei care giver e se previsti altri professionisti come il fisioterapista o il logopedista. I membri dell’equipe valuteranno il paziente in base alle proprie competenze.

Successivamente l’equipe multidisciplinare si riunirà per:

•  Valutare i bisogni individuati in un ottica multidisciplinare;
•  Stabilire gli obiettivi da raggiungere che devono essere comuni all’interno dell’equipe;
•  Definizione degli interventi;
•  Stabilire il calendario delle visite dei vari professionisti.

La definizione del piano multidisciplinare avverrà seguendo le direttive del PDTA di riferimento della specifica patologia adattandolo alle necessità del paziente e della famiglia e contestualizzandolo sul territorio. L’ICM sarà la figura che si occuperà di adattare le esigenze del paziente e dei care giver alle esigenze terapeutiche e assistenziali.

Cosa fa l’Infermiere Case Manager sul territorio?

Nello specifico l’infermiere case manager effettuerà:

• Accertamento del paziente;
• Accertamento dell’ambiente;
• Rilevazione dei bisogni del paziente e della famiglia;
• Formulazione delle diagnosi infermieristiche;
• Definizione dei problemi collaborativi;
• Individuazione attività educative del paziente e della famiglia.

L’ICM sarà responsabile della realizzazione del piano di assistenza relativo all’assistenza infermieristica, basandosi sui bisogni assistenziali identificati tramite l’utilizzo di diagnosi infermieristiche.

Come esperto clinico pianificherà gli interventi più idonei per il raggiungimento degli obiettivi, e il calendario degli incontri. Verranno pianificati dall’ICM, in autonomia o con la collaborazione di altri membri dell’equipe, interventi di educazione terapeutica nei confronti del paziente e dei care giver fornendo così quel bagaglio di conoscenze necessarie a svolgere in autonomia determinati interventi, indispensabili per il mantenimento dello stato di salute ( es. emoglucotest e iniezione sottocutanea di insulina nel paziente diabetico).

L’infermiere case manager una volta effettuata la pianificazione può occuparsi in prima persona dell’attuazione degli interventi previsti dal piano di assistenza oppure avvalersi della collaborazione di un infermiere di “zona” affidando a lui il compito dell’attuazione e assume nei suoi confronti il ruolo di consulente.

L’ICM rivestirà in seguito il ruolo di responsabile dell’attuazione del PDTA e svolgerà una attività di controllo e coordinamento, attenzionando che gli interventi multidisciplinari rispecchino quelli previsti dalla pianificazione e che non vi sia ridondanza nei trattamenti e nelle indagini diagnostiche. Esercitando questa funzione di controllo contribuirà attivamente alla riduzione dei costi dell’assistenza ed a un aumento dell’efficacia e dell’efficienza.

Inoltre l’infermiere case manager manterrà i contatti con il medico di famiglia e con gli altri professionisti organizzando riunioni periodiche a cadenza settimanale in cui valutare e modificare il percorso, diventando cosi il punto di riferimento sia per l’equipe multidisciplinare, sia per il paziente e la sua famiglia.

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

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