L’infermiere e l’interpretazione dell’EGA o emogasanalisi

• l’infermiere deve arverne acquisito la completa competenza e manualità, secondo le modalità definite dalle vigenti normative in materia di profilo ed attività professionali, ordinamenti didattici e deontologia e attraverso adeguato addestramento sul campo;
• sia prevista sempre, per le correlate implicazioni sia mediche che infermieristiche, l’esistenza nell’Unità Operativa o nella struttura sanitaria di riferimento di un protocollo correttamente redatto, condiviso ed approvato.

L’infermiere può eseguire un’emogasanalisi?

L’infermiere può svolgere questa attività sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale o domiciliare, e particolare attenzione dovrà essere rivolta ai seguenti aspetti:

1. assicurare l’esecuzione di una buona pratica di prelievo arterioso radiale, brachiale o femorale
2. garantire l’applicazione di misure di prevenzione delle complicanze e del necessario trattamento nonché la tempestiva gestione dei rischi connessi
3. conoscere i principali elementi di interpretazione dei risultati.

In questa sede, lasciando ad altri approfondimenti i primi due punti, ci soffermeremo proprio sulle conoscenze necessarie per sapere leggere i risultati dell’emogasanalisi non in un’ottica di diagnosi ma di valutazione delle condizioni della persona nel senso di stabilità o eventuale deterioramento e di tempestiva scelta delle azioni infermieristiche da intraprendere.

L’emogasanalisi nell’ambito del percorso di cura del paziente, è spesso un esame salvavita o sentinella, indispensabile per la diagnosi ed il monitoraggio delle situazioni acute o critiche.

L ’emogasanalisi rappresenta un’indagine istantanea, invasiva, che misura le pressioni parziali dei gas respiratori (PaO2 e PaCO2) e la concentrazione idrogenionica [H+] cioè il pH. E’ in grado di fornire, con lo stesso prelievo, anche la valutazione di molti altri parametri, misurati direttamente o calcolati indirettamente, come il rapporto PaO2 / FiO2, la differenza alveolo-arteriosa dell’O2 (DA-aO2), gli elettroliti, la glicemia, la creatininemia, l’emoglobina, il gap anionico e i lattati.

 

A cosa serve l’emogasanalisi?

In sintesi permette di avere un quadro della ventilazione e del metabolismo del paziente e di altri importanti parametri quali emoglobina, glicemia ed elettroliti. La sua accuratezza diagnostica è strettamente correlata alla tecnica di esecuzione del prelievo, alla modalità di campionamento, alla corretta taratura dell’emogasanalizzatore e alla giusta impostazione dei dati al suo interno, attività che in parte rientrano tra le competenze infermieristiche (sempre a seguito di specifico addestramento) oltre che mediche e dei tecnici di laboratorio.

Come leggere e valutare l’EGA?

La lettura del referto può essere effettuata seguendo alcuni steps di seguito indicati:

1. valutare il paziente nella sua globalità. Il foglio del referto dell’EGA ci fornisce informazioni che acquisiscono maggior significato se associate allo stato della persona, alle sue patologie e alle sue condizioni al momento del prelievo.
2. registrare ed immettere come dato nell’emogasalizzatore il valore della Fi02 (flusso inspiratorio di 02), domandandosi: “Quanto ossigeno il paziente stava respirando al momento del prelievo? Qual era la frazione di ossigeno nella sua aria inspirata? Respirava nella comune aria ambientale (21 % di FiO2) oppure respirava ossigeno con occhialini (ogni litro/min di O2 aggiunge il 3-4% di Fi02 alla concentrazione di O2) oppure con maschera di Venturi (24, 28, 32 etc. di FiO2)?”. Questi dati sono indispensabili a fini diagnostici.
3. valutare ossigenazione e scambi respiratori
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: Pa02 (pressione parziale arteriosa dell’ ossigeno disciolto nel sangue) RANGE DI NORMALITA’: 80 e 100 mmHg
     DOMANDA: il paziente è ipossico?
     La prima valutazione è relativa all’ossigenazione del sangue che rimane l’elemento prioritario ai fini della conservazione della vita e per il quale si deve intervenire, quanto prima, per l’eventuale correzione.
     Il valore della Pa02 diminuisce con l’età e fermo restando che una PaO2 inferiore ai 60 mmHg indica la presenza di insufficienza respiratoria, un valore, per esempio, di 65 mmHg ha un significato diagnostico diverso in un soggetto di 80 anni rispetto ad uno di 20 e richiede attente valutazioni infermieristiche e anamnesi ed esame obiettivo da parte di un medico.
     La Pa02 è espressione della quota di ossigeno disciolta nel plasma (circa il 2%), mentre il 98% dell’ossigeno è legato all’emoglobina. In presenza di un normale contenuto emoglobinico ed in assenza di emoglobine patologiche (carbossiemoglobina, metaemoglobina etc.), la PaO2 è quindi espressione fedele del contenuto di ossigeno dell’organismo.
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: Rapporto P/F (il rapporto tra PaO2 e FiO2 è indice della respirazione alveolare)
     RANGE DI NORMALITA’: 450 e cioè 95/0,21 = 452
     Un P/F superiore a 350 è considerarsi normale; un valore del rapporto inferiore a 300 è indice di insufficienza respiratoria significativa, mentre un valore inferiore a 200 è indice di forte gravità ed è considerato uno dei criteri maggiori per il ricovero in terapia intensiva e/o per la ventilazione meccanica.
4. Valutare l’equilibrio acido-base
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: Pa02 (pressione parziale arteriosa dell’ ossigeno disciolto nel sangue)
     RANGE DI NORMALITA’: 80 e 100 mmHg
     DOMANDA: il paziente è ipossico?
     La prima valutazione è relativa all’ossigenazione del sangue che rimane l’elemento prioritario ai fini della conservazione della vita e per il quale si deve intervenire, quanto prima, per l’eventuale correzione.
     Il valore della Pa02 diminuisce con l’età e fermo restando che una PaO2 inferiore ai 60 mmHg indica la presenza di insufficienza respiratoria, un valore, per esempio, di 65 mmHg ha un significato diagnostico diverso in un soggetto di 80 anni rispetto ad uno di 20 e richiede attente valutazioni infermieristiche e anamnesi ed esame obiettivo da parte di un medico.
     La Pa02 è espressione della quota di ossigeno disciolta nel plasma (circa il 2%), mentre il 98% dell’ossigeno è legato all’emoglobina. In presenza di un normale contenuto emoglobinico ed in assenza di emoglobine patologiche (carbossiemoglobina, metaemoglobina etc.), la PaO2 è quindi espressione fedele del contenuto di ossigeno dell’organismo.
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: Rapporto P/F (il rapporto tra PaO2 e FiO2 è indice della respirazione alveolare)
     RANGE DI NORMALITA’: 450 e cioè 95/0,21 = 452
     Un P/F superiore a 350 è considerarsi normale; un valore del rapporto inferiore a 300 è indice di insufficienza respiratoria significativa, mentre un valore inferiore a 200 è indice di forte gravità ed è considerato uno dei criteri maggiori per il ricovero in terapia intensiva e/o per la ventilazione meccanica.RO DI RIFERIMENTO: pH (logaritmo negativo della concentrazione di ioni H+)
     RANGE DI NORMALITA’: 7,35-7,45
     pH <7,35 acidosi metabolica
     pH >7,45 alcalosi metabolica
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: paCO2 (pressione parziale di anidride carbonica)
     RANGE DI NORMALITA’: 35-45 mmHg
     <35 alcalosi respiratoria o risposta a acidosi metabolica
     >45 acidosi respiratoria o risposta a alcalosi metabolica
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: HCO3 (concentrazione di bicarbonati)
     RANGE DI NORMALITA’: 22-26 mmol/l
     <22 acidosi metabolica
     >26 alcalosi metabolica
5. Valutare l’eccesso di basi
   • PARAMETRO DI RIFERIMENTO: BE (quantifica la presenza di basi nel sangue)
     RANGE DI NORMALITA’: -2 e +2 mmol/l
     Le basi (ABE actual base excess e SBE standard base excess) diminuiscono nell’acidosi metabolica e aumentano nell’alcalosi metabolica. È un valore che viene utilizzato per scegliere il miglior trattamento per il paziente in acidosi.
6. Valutare il compenso atteso
   I valori del pH e della paCO2 sono strettamente correlati. Se presi in esame in associazione forniscono un’indicazione delle condizioni del paziente

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Valutazione degli elettroliti con l’emogasanalisi

L’emogasanalisi, infine, permette di valutare gli elettroliti, in modo più immediato e veloce rispetto ad un normale prelievo ematico venoso:

• Sodio: range di normalità 135-147 mEq/l
• Potassio: range di normalità 3,5 – 5 mEq/l
• Calcio: range di normalità 8,5 – 10,5 mEq/l
• Cloro: range di normalità 95 -105 mEq/l

e i lattati:

• Acido lattico: range di normalità 0,5-1,5 mEq/ L
  0 – 2 mEq / L livello basso
  2,1 – 3,9 mEq / L livello intermedio
  superiore a 4,0 mEq/ L viene ritenuto un livello severo e aumenta la mortalità in maniera significativa

Guida al monitoraggio in Area Critica

Il monitoraggio è probabilmente l’attività che impegna maggiormente l’infermiere qualunque sia l’area intensiva in cui opera.Non può esistere area critica senza monitoraggio intensivo, che non serve tanto per curare quanto per fornire indicazioni necessarie ad agevolare la decisione assistenziale, clinica e diagnostico-terapeutica, perché rilevando continuamente i dati si possono ridurre rischi o complicanze cliniche.Il monitoraggio intensivo, spesso condotto con strumenti sofisticati, è una guida formidabile per infermieri e medici nella cura dei loro malati. La letteratura conferma infatti che gli eventi avversi, persino il peggiore e infausto, l’arresto cardiocircolatorio, non sono improvvisi ma solitamente vengono preannunciati dal peggioramento dei parametri vitali fin dalle 6-8 ore precedenti.Il monitoraggio è quindi l’attività “salvavita” che permette di fare la differenza nel riconoscere precocemente l’evento avverso e migliorare i risultati finali in termini di morbilità e mortalità.Riconosciuto come fondamentale, in questo contesto, il ruolo dell’infermiere, per precisione, accuratezza, abilità nell’uso della strumentazione, conoscenza e interpretazione dei parametri rilevati, questo volume è rivolto al professionista esperto, che mette alla prova nelle sue conoscenze e aggiorna nel suo lavoro quotidiano, fornendo interessanti spunti di riflessione, ma anche al “novizio”, a cui permette di comprendere e di utilizzare al meglio le modalità di monitoraggio.   A cura di:Gian Domenico Giusti, Infermiere presso Azienda Ospedaliero Universitaria di Perugia in UTI (Unità di Terapia Intensiva). Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche. Master I livello in Infermieristica in anestesia e terapia intensiva. Professore a contratto Università degli Studi di Perugia. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane ed internazionali. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.Maria Benetton, Infermiera presso Azienda ULSS 9 di Treviso. Tutor Corso di laurea in Infermieristica e Professore a contratto Università degli Studi di Padova. Direttore della rivista “SCENARIO. Il nursing nella sopravvivenza”. Autore di numerose pubblicazioni su riviste italiane. Membro del Comitato Direttivo Aniarti.

a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton | 2015 Maggioli Editore

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Principali quadri clinici nell’interpretazione dell’emogasanalisi

Di seguito alcuni quadri di interpretazione:

Acidosi respiratoria

Cause principali

• Ipoventilazione
• Lesione encefalica (centro del respiro nel midollo allungato)
• Depressione dei centri respiratori del respiro
• Sovradosaggio o intossicazione da oppiacei o benzodiazepine
• Abuso di alcool
• Danno polmonare o ostruzione delle vie aeree (polmonite, enfisema, pneumotorace)

Sintomi

• Ridotta frequenza e profondità di respiro
• Ridotta attività del sistema nervoso centrale (letargia, riduzione della capacità di giudizio, disorientamento)
• Mal di testa, visione offuscata
• Aritmie, crisi convulsive se presente iperkaliemia

Acidosi metabolica

Cause principali

• Anormale perdita di bicarbonato (diarrea severa o vomito prolungato, chetoacidosi diabetica, aumentato metabolismo, digiuno prolungato)
• Acidosi lattica secondaria ad anossia
• Ingestione eccessiva di sostanze che aumentano gli acidi metabolici (acido salicilico, glicole etilene, alcool metilico)

Sintomi

• Deterioramento del livello di coscienza dal sopore fino al coma
• Iperventilazione (tentativo di compenso respiratorio)
• Debolezza
• Aritmie (se presente iperkaliemia)

Alcalosi respiratoria

Cause principali

• Aumento della frequenza e/o della profondità del respiro con conseguente eccesso dell’eliminazione di CO2 a seguito di: dolore, esercizio fisico severo, isteria e reazioni ansiogene, ipossia, anossia e iperventilazione volontari
• Danno al centro del respiro nel midollo allungato a causa di malattie del sistema nervoso centrale (encefaliti, meningiti) e chirurgia intracranica
• Sovrastimolazione del centro del respiro a causa di febbre e overdose da farmaci

Sintomi

• Respirazione rapida e profonda
• alterazione della coscienza, incapacità alla concentrazione, tetania, convulsioni
• aritmie cardiache se presente ipokaliemia
• intorpidimento e formicolio delle estremità se presente ipocalcemia

Alcalosi metabolica

• Perdita di acido cloridrico dallo stomaco a causa di vomito e aspirazione gastrointestinale
• Riassorbimento di bicarbonato per uso di diuretici, vomito eccessivo e ritenzione di sodio
• Eccessiva ingestione di alcali (bicarbonato di sodio, latte di magnesia)

Sintomi

• Respiro lento, superficiale (compenso polmonare)
• Vertigini, formicolio delle estremità, tetania, convulsioni, ipertonicità muscolare irritabilità, disorientamento
• Aritmie cardiache se presente ipokaliemia

Autore: Chiara Marnoni

Per approfondire:

• Guida al monitoraggio in Area Critica a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton, Maggioli Editore.

• F. Kette, F. Schiraldi; Emogasanalisi, fluidi ed elettroliti, IRC edizioni

• F. Sgambato, L’emogasanalisi. Un esame salvavita; Società Italiana di Medicina Interna, SIMI Pocket 2017

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