Intubazione translaringea prolungata
Ma nonostante l’evoluzione tecnologica e scientifica che ha portato all’utilizzo di materiali e di procedure sempre più sicure e sempre meno traumatiche per il paziente (come ad esempio le nuove tecniche di tracheotomia percutanea), ancora oggi non ci sono Linee Guida universalmente riconosciute e in letteratura c’è discordanza circa l’individuazione del “momento giusto” per tracheotomizzare il paziente già intubato, che necessita di un lungo periodo di ventilazione meccanica e di controllo delle vie aeree.
Almeno in teoria, la tracheotomia andrebbe praticata quando le complicanze correlate al prolungamento dell’intubazione translaringea diventano maggiori a quelle conseguenti la tracheotomia, ma… Questa sorta di crocevia si verifica sempre? Ed è così facile individuarlo?
Ovviamente, tra i molti studi scientifici a tema ci sono parecchi risultati contrastanti e le stesse definizioni di tracheotomia precoce (early tracheostomy, ET) e tracheotomia tardiva o selettiva (late o selective tracheostomy, LT/ST) vengono applicate dai vari autori in maniera soggettiva.
Il caso di un 95enne intubato per 839 giorni
Ed è sempre meno raro che si verifichino casi clinici limite, come quello pubblicato in questi giorni su Medicine (VEDI) e che descrive il percorso di un paziente 95enne intubato per ben 839 giorni prima di essere tracheotomizzato.
Il paziente era stato ricoverato in geriatria per emottisi. Dopo diverse indagini diagnostiche che avevano evidenziato delle bronchiectasie infette, l’emottisi si è gradualmente risolta dopo il trattamento conservativo. Tuttavia, a un certo punto si è verificata dispnea progressiva fino all’asfissia e all’arresto respiratorio, per cui sono state necessarie l’intubazione tracheale e la ventilazione artificiale, oltre all’aspirazione di 100 ml di espettorato con sangue.
A 11 giorni dall’intubazione il paziente è stato interessato da una polmonite associata alla ventilazione meccanica. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae sono stati isolati nella seguente cultura dell’espettorato.
La ventilazione meccanica è stata rimossa 28 giorni dopo l’intubazione e l’assistenza respiratoria è continuata con la somministrazione di ossigeno attraverso il tubo. A causa dell’insulto neurologico subito, la capacità del paziente di liberare le proprie vie aeree era ancora scarsa, quindi non poteva essere estubato. D’altra parte, però, i familiari si sono rifiutati di eseguire la tracheostomia. Perciò si è optato per una intubazione prolungata.
A 58 giorni dall’intubazione si è verificata un’ulcera da pressione sul labbro, che è risolta successivamente. Rispettivamente a 240 e 329 giorni dopo l’intubazione è stata eseguita una ricostruzione tridimensionale della via aerea che non ha evidenziato danni laringei, come ad esempio una fistola esofagea tracheale o una significativa stenosi delle vie aeree attorno al palloncino.
Dopo 459 giorni è stato eseguito il cambio del tubo e il vecchio dispositivo è apparso come molto ingiallito, col palloncino rigido e poco elastico. Nel giorno 547 dopo l’intubazione, la TC 3D delle vie aeree ha indicato che c’era una possibile fistola tra la parete anteriore dell’esofago superiore e la parete posteriore della trachea. Tuttavia, la gastroscopia non ha rivelato la fistola in esofago e non si sono verificati segni di un’infezione mediastinica dopo la somministrazione di nutrizione enterale.
Nel 662esimo giorno è stato effettuato nuovamente il cambio del tubo a causa della perdita del palloncino. Il laringoscopio ha mostrato che una grande quantità di tessuto di granulazione circondava la glottide e la glottide stessa era appena visibile. Alla fine, nel giorno 839, a seguito di una occlusione acuta della via aerea avanzata con importante desaturazione d’ossigeno, il paziente è stato tracheotomizzato.
Intubazione prolungata vs tracheotomia
Durante la discussione, gli autori sottolineano come in letteratura i vantaggi/svantaggi dell’intubazione prolungata rispetto alla tracheotomia precoce siano ancora piuttosto controversi, ma che nel prossimo futuro, a causa dell’innalzamento dell’età media e delle patologie associate alla vecchiaia, ci sarà una possibilità sempre maggiore di assistere a casi di intubazioni prolungate. Altresì, gli studiosi enfatizzano l’importanza di una corretta gestione delle vie aeree (e di conseguenza anche di un nursing adeguato) per prevenire le occlusioni del tubo endotracheale, compresa una accurata umidificazione dei gas respiratori.
Alessio Biondino
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a cura di Gian Domenico Giusti e Maria Benetton | 2015 Maggioli Editore
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Fonte: The consequence of endotracheal intubation in a 95-years old man for 839 days
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