La cartella infermieristica: perché è importante documentare l’assistenza?

Esistono diverse e valide motivazioni per indicare nella cartella infermieristica l’espletamento della attività dell’infermiere, soprattutto nella sua funzione di documentazione della stessa attività.

Cartella infermieristica: perché documentare l’assistenza?

Le considerazioni che portano ad affermare che la documentazione dell’assistenza infermieristica è tanto fondamentale quanto l’assistenza stessa si può esplicare in queste affermazioni:

• Documentare rende esplicito ciò che si fa, si vuole fare e si è fatto. Lo rende visibile ai colleghi e agli interessati, anche dal punto di vista legale.
• Consente una valutazione dell’assistenza al fine di migliorarla o riorganizzarla.
• Garantisce la continuità assistenziale all’interno dello stesso ricovero e di quelli successivi o in diversi contesti di cura, come il domicilio.
• Attraverso la documentazione si evincono i reali carichi di lavoro, spesso sottointesi ma che occupano il personale in attività prettamente infermieristiche (es. quando spieghiamo a cosa serve un farmaco stiamo svolgendo assistenza infermieristica) e queste dovrebbero essere conteggiate nell’assistenza sul paziente, così da poter distribuire più efficacemente il personale.
• Ogni professione intellettuale ha come requisito la documentazione del proprio operato.
• La documentazione garantisce la trasmissione delle conoscenze.

Assistere professionalmente non preclude la documentazione

La documentazione, soprattutto attraverso la cartella infermieristica, è imprescindibile se si vuole assistere in maniera professionale. Le informazioni da riportare documentano il percorso di assistenza dell’assistito, dei suoi bisogni e tutti gli altri aspetti clinico-assistenziali, per cui perdere questi dati vuol dire invalidare tutto quello che si è fatto, perdendolo per sempre.

Come si documenta l’assistenza infermieristica?

L’assistenza infermieristica negli anni si è evoluta insieme ai suoi strumenti. Anche la documentazione è uno strumento in evoluzione:

• Registro delle consegne: generalmente non più di un quaderno rigido all’interno dei reparti, compilato secondo regole interne e tradizioni. Non esiste una sistematicità o un’organizzazione dei dati, bensì ci si limita a documentare l’attività giornaliera del reparto e dell’assistenza scrivendo generalmente quegli episodi che esulano dalla routine e vengono tralasciate informazioni ritenute ordinarie o di secondaria importanza. Le uniche note riguardano lo straordinario mentre con “n.d.s.” (niente da segnalare) o notazioni simili si bollava come standard l’assistenza routinaria del paziente.
• Scheda infermieristica: Sistematica, dedicata ed organizzata sequenza di informazioni del paziente costituita da più parti in cui venivano integrate la raccolta dati (con dati sensibili del paziente), le attività svolte sul paziente e il diario infermieristico per il passaggio delle consegne. È l’anello di congiunzione evolutivo tra il registro e la cartella infermieristica.
• Cartella infermieristica: Integra la scheda infermieristica e la completa con la pianificazione assistenziale. All’interno è documentato il processo di nursing nel suo completamento e nella sua pianificazione attuale e futura.

Gli scopi della cartella infermieristica

Favorire la continuità assistenziale, personalizzare l’assistenza, documentare l’assistenza compiuta, rendere efficace il passaggio di informazioni tra colleghi ed altre professioni, evidenziare eventuali controversie legali, ricerca clinica.

Requisiti minimi della cartella infermieristica

• Dati relativi all’identificazione corretta e univoca della persona.
• Pianificazione assistenziale in tutte le sue fasi: raccolta dati, diagnosi infermieristica,…
• Diario infermieristico: per documentare l’assistenza nel suo ordinario e straordinario.
• Strumenti per l’assistenza: es. scheda di Conley, Braden, Barthel,…
• Schede per le procedure diagnostiche e terapeutiche (scheda integrata medico/infermieristica)
• Lettera di dimissione e di continuità assistenziale

Indicazioni sulla compilazione della cartella infermieristica:

• chiare e concise
• leggibili e precise
• informazioni organizzate e logicità delle parti che la compongono
• sistema di conservazione e archiviazione

Sanzioni penali e civili correlate alla documentazione

Le consegne infermieristiche e l’informazione erronea: sanzioni penali e civili correlati

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