La gestione infermieristica della stomia intestinale: gestione e indicazioni.

La gestione infermieristica della stomia intestinale

Cos’è la stomia intestinale?

Il termine “stomia” indica l’abboccamento chirurgico di un organo cavo alla cute che consente la fuoriuscita all’esterno di materiale organico. Il termine deriva dal greco ed indica “apertura” o “bocca”. Lo stoma è il risultato di un intervento chirurgico mediante il quale viene creata un’apertura (stoma) sulla parete addominale che raccorda un tratto di intestino.

Classificazione e cause del confezionamento di una stomia

Le condizioni cliniche che rendono necessario il confezionamento chirurgico di una stomia, sono molte ed eterogenee. Le principali cause sono le seguenti: rettocolite ulcerosa, Morbo di Crohn, traumi addominali, diverticolite, carcinoma del retto-sigma, traumi addominali e altri tumori.

Le stomie si possono classificare in base a quattro criteri:

Tipo

• terminale: il viscere viene direttamente abboccato all’esterno interrompendo la continuità con la porzione di viscere a valle
• laterale o a doppia canna: sia il moncone afferente che quello efferente vengono abboccati alla cute mentre le parei posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.

Durata

• temporanea: quando la stomia è di protezione ed il tratto intestinale verrà ripristinato
• definitiva: quando il tratto a valle non è più riutilizzabile

Scopo

• palliativo: ad esempio nel caso di tumori inoperabili
• di protezione: tiene “a riposo” il tratto di intestino a valle della stomia favorendo così i processi di guarigione e di cicatrizzazione
• di necessità: in alcuni tipi di intervento dove bisogna asportare la parte finale dell’intestino

Tipologie

ILEOSTOMIA : l’intestino tenue è quella parte del cosiddetto ”piccolo intestino” che si trova tra il duodeno e il colon. La prima parte si chiama digiuno, la secondo ileo. L’abboccamento del tratto terminale dell’intestino tenue alla parete addominale si chiama ileostomia e può essere terminale, con un unico orifizio di uscita per il materiale intestinale, o laterale (a doppia canna) quando sono presenti due orifizi in cui da uno esce il materiale intestinale e dall’altro non esce nulla.

L’ileostomia spesso è temporanea, a volte può essere definitiva. Dall’ileostomia esce un liquido intestinale costituito da acqua, bile, succhi intestinali e residui alimentari ingeriti molto irritante per la pelle. Questo liquido intestinale non ha la possibilità di solidificarsi per il mancato riassorbimento di alcune sostanze che avviene nei tratti più a valle dell’intestino.

Vantaggi

I vantaggi più rilevante sono la brevità della durata (di solito nel 90% delle ileostomie sono di protezione, per cui temporanee), la facilità di svuotamento del sacchetto di raccolta che è di tipo aperto, la fuoriuscita del materiale intestinale in modo più abbondante nell’immediato periodo post-prandiale a causa del riflesso gastro-colico e del breve pezzo di intestino che c’è tra la stomia e lo stomaco (la persona riesce di conseguenza a “regolarsi”).

Svantaggi

Essi sono rappresentati dall’acidità del contenuto intestinale che facilita l’insorgere della dermatite cutanea attorno alla stomia (il paziente deve stare molto attento ad applicare il sacchetto di raccolta con il diametro uguale a quello della stomia); dal non poter attuare nessun tipo di controllo sull’emissione del contenuto intestinale (per es. in estate crea dei grossi problemi relazionali alla persona stomizzata soprattutto più giovani che non possono andare al mare).

COLOSTOMIA: il colon è quella parte del cosiddetto “grosso intestino” che è situato tra il tenue e il retto. La colostomia è la connessione tra il colon e la cute per deviare le feci: può essere anch’essa terminale o laterale (a doppia canna). Il contenuto intestinale è solido (feci) e può venir attuato un “controllo” delle emissioni con il metodo dell’irrigazione e con l’alimentazione. La colostomia può essere temporanea o definitiva. A seconda del pezzo di colon che viene abboccato alla cute si parlerà di ciecostomia, colostomia ascendente, trasversostomia, colostomia discendente o sigmoidostomia.

Vantaggi:

si può controllare l’emissione delle feci attraverso l’alimentazione e l’irrigazione; le feci non sono “aggressive” per la cute circostante.

Svantaggi:

Essi sono: il sacchetto di raccolta non può essere svuotato ma solo sostituito, a causa della “solidità” del materiale intestinale; l’irrigazione comporta un grosso impegno e sacrificio sempre se si vuole arrivare a una riabilitazione totale, ovviamente inadatta a pazienti molto anziani o in condizioni generali scadenti (obesità, scarsa manualità, disturbi visivi importanti, Parkinson, ecc…). Da uno studio comparativo condotto dal Dipartimento di Chirurgia Generale dell’ospedale universitario di Ragama (SriLanka) su un campione di 25 pazienti ileostomizzati e 25 pazienti colostomizzati di pari età media (42 anni), per i quali nella qualità della vita non vi erano differenze significative per quanto riguarda i viaggi, l’abbigliamento, le attività quotidiane e sessuali, emerge che i pazienti ileostomizzati tollerano meglio la fuoriuscita del materiale intestinale e riescono a gestire meglio l’igiene personale rispetto ai Pazienti colostomozzati ed inoltre preservano di più l’appetito.

Gestione della stomia intestinale

Una volta che la stomia è stata creata, il chirurgo o l’infermiere stoma-terapista (un infermiere specializzato nella cura della stomia) insegnerà alla persona stomizzata a prendersi cura della stomia e a gestire il presidio.

La scelta del miglior presidio dipende dalle esigenze della persona:

1. sistema due pezzi: costituito da una placca, piana o convessa, di varie misure e da un sacchetto di raccolta
2. sistema monopezzo: placca, piana o convessa, e sacca sono fuse insieme ed è indicato solo quando la cute peristomale è completamente integra

Le sacche moderne sono ermetiche e dotate di filtro in carbone attivo per cui non si diffondono odori sgradevoli. Sono inoltre disponibili alcuni prodotti che possono aiutare nella gestione della stomia (pasta protettiva, polvere, film protettivo, spray).

La frequenza e la quantità delle evacuazioni possono variare, a seconda del tipo di stomia , a seconda della dieta, e delle abitudini intestinali prima dell’intervento. Talvolta potrebbe essere richiesto al paziente di modificare le proprie abitudini alimentari, al fine di controllare la frequenza e la consistenza delle evacuazioni rendendo quindi più facile la gestione della stomia.

Per gestire la colostomia è consigliabile adoperare una sacca a fondo chiuso, sacca che presenta alcune caratteristiche fondamentali:

• il filtro, che consente allo stesso tempo la fuoriuscita e la deodorazione dei gas;
• il telino di rivestimento, morbido al tatto e impermeabile all’acqua, che deve offrire comfort e discrezione.

Una volta piena, la sacca si rimuove e si sostituisce con una nuova, si possono imparare delle tecniche di irrigazione che consentono di aumentare il controllo sulle tempistiche delle evacuazioni.

Per gestire l’ileostomia è consigliabile adoperare una sacca a fondo aperto che, grazie alla chiusura integrata, può essere svuotata al bisogno, facilmente pulita e richiusa. La sacca presenta le stesse caratteristiche della colostomia.
Per evitare il rischio di disidratazione è fondamentale bere molto, circa 2 litri di acqua al giorno.

Indicazioni per l’infermiere che assiste il paziente stomizzato

1. Se non si è esperti nel disegno preoperatorio dello stoma, chiedere la collaborazione di personale esperto sia medico che infermieristico
2. Presa in carico dell’assistito entro le prime 24 ore
3. Lavarsi le mani e assicurarsi che anche gli altri se le lavino
4. Verificare le caratteristiche stomali per la scelta del presidio idoneo
5. Gestione sistematica del cambio del presidio
   • Ogni 2 giorni per monitorare lo stoma e per rilevare eventuali complicanze
   • Utilizzare sacche trasparenti
6. Corretto stomacare
   • Rimozione atraumatica del presidio
   • Valutazione della cute peristomale
   • Non utilizzare materiali istolesivi nella zona circostante lo stoma
   • Adeguare il foro della placca alle dimensioni dello stoma soprattutto entro il primo mese e mezzo dal confezionamento
   • Controllare la presenza di eventuali complicanze quali edema e necrosi della mucosa stomale, lesioni cutanee peristomali, deiscenza della giunzione muco-cutanea, ascesso peristomale
7. Follow up
   • accertare che il paziente o il caregiver siano in grado di eseguire un corretto stomacare
   • Indicare al paziente quando deve farsi rivedere dall’infermiere e motivarlo a venire al servizio
   • Orientare il paziente verso servizi utili per il controllo della stomia
   • Orientare il paziente, se necessario, verso altri servizi/professionisti per situazioni particolari connesse alla nuova condizione (es., psicologo, andrologo, dietologo ecc.)
8. Accertare sempre le condizioni cliniche e le abilità psicomotorie, cognitive, relazionali ecc. prima di elaborare il piano assistenziale e riabilitativo e di coinvolgere le persone di sostegno
9. Accertare, prima di tarare il piano educativo, le conoscenze che il paziente e i familiari già possiedono per evitare disorientamento ed errata adesione al piano terapeutico-riabilitativo
10. Valutare sempre il rapporto tra persona paziente e caregiver, in modo da scegliere informazioni da fornire e relative modalità, per evitare successivi possibili contrasti tra gli stessi in relazione alle istruzioni ricevute

Vorrei sottolineare l’importanza delle cure specifiche, personalizzate e competenti che i malati stomizzati richiedono per facilitare il loro ritorno ad una vita normale ed il più soddisfacente possibile.

L’alto livello di qualità delle cure alle persone stomizzate permette, garantendo una gestione ottimale delle cure stesse e dei materiali, di ridurre i costi, in particolare evitando lo spreco di materiali e la comparsa di complicazioni locali, dal trattamento lungo e costoso. Un’equipe multi-disciplinare di cui faccia parte un’infermiere-stomatoterapista rappresenta quindi un sicuro vantaggio.

Autore: Gianluigi Romeo

BIBLIOGRAFIA:

• LO S.-F., WANG Y.-T., WU L.-Y., HSU M.-Y., CHANG S.-C., HAYTER M. (2011), “Multimedia education programme for patients with a stoma: effectiveness evaluation”, Journal of Advanced Nursing, 67 (1): pp. 68-76

• TECCE R. (2010), “L’infermiere stomaterapista: un esempio di modello assistenziale, primary nursing e case manager”, AIOSS.it, 18 (3): p. 3

• Krishnamurty DM, Blatnik J, Mutch M. Stoma Complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):193-200.

• Associazione Tecnico-Scientifica di Stomaterapia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico STRUMENTI OPERATIVI PER IL RISK MANAGEMENT IN STOMATERAPIA Ottobre 2016

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