La Metrologia nella pratica clinica infermieristica: la scienza dei dosaggi

La Metrologia nella pratica clinica infermieristica

del Dr. Gaetano ROMIGI

Coordinatore, Docente e Tutor Corso di Laurea in Infermieristica e Master – Università degli Studi di Roma Tor Vergata – Sede ASL Roma 2 – Polo Formativo S.Eugenio

Quando si ha a che fare con delle misure o dei calcoli, specie se questi si riferiscono alla determinazione del dosaggio di sostanze farmacologiche che possono interferire con la salute degli individui, occorre porre massima attenzione.

L’Infermiere si trova frequentemente a dover effettuare diverse operazioni di calcolo matematico e misurazioni con le quali stabilire, sulla base di una prescrizione medica, la quantità in peso o in volume di principi attivi sotto diversa forma (liquida, solida, semisolida, gassosa), anche piuttosto piccola, come ad esempio nel caso della determinazione di dosaggi nei confronti di neonati e bambini, o a calcolare tempi e velocità a seconda delle modalità di assunzione-somministrazione di un farmaco e della disponibilità di presidi medico-chirurgici dedicati.

La metrologia: la scienza delle misure e dei dosaggi

La Metrologia, così chiameremo dunque quella scienza che si occupa della misura, dei calcoli, dei dosaggi e di tutte le operazioni necessarie a trasformare la prescrizione di un farmaco in una sicura e diretta assunzione da parte dei pazienti collaboranti, istruiti ed informati – laddove possibile – oppure in una somministrazione da parte dell’operatore in tutte le altre diverse situazioni e contesti.

In questa fase la ricostituzione del farmaco, la diluizione delle soluzioni, la concentrazione del principi attivo, i sistemi e le unità di misura, il passaggio da misure in peso a misure in volume o viceversa, le conversioni e le equivalenze, le proporzioni, le operazioni matematiche di frazionamento, calcolo percentuale, arrotondamento, analisi dimensionale, le formule per il dosaggio neonatale e pediatrico, il calcolo dei tempi, delle velocità di flusso costituiscono la base da cui partire per possedere non solo la padronanza metodologica, ma unire ad essa la puntualità e la tempestività nel processo di gestione della terapia nei confronti di tutti gli assistiti: neonati, bambini, adulti, anziani, persone fragili, sia in ambito ospedaliero che a domicilio, in situazioni di ordinaria calma e tranquillità così come pure in situazioni di urgenza-emergenza, da soli o con l’ausilio di medici e collaboratori, avendo cura sempre di fornire le necessarie spiegazioni e le informazioni di propria competenza.

Nella pratica clinica

Nella pratica clinica quotidiana la preparazione o somministrazione dei farmaci impone ad esempio attenzione a quei numeri che sottendono quantità in volume o in peso di sostanze tali da essere tecnicamente impossibili da utilizzare. Ad esempio impostare una infusione a 5,01222 periodico in gocce/min. è pressoché impossibile.

E’ necessario ovviamente un preventivo accertamento circa la possibilità che la conseguente ragionevole approssimazione possa determinare una inefficacia della terapia oppure una preliminare valutazione circa la possibilità di trascurare, ai fini terapeutici, l’approssimazione in quanto assolutamente ininfluente sul processo.

Queste operazioni concettuali sono di tipo matematico elementare e possono essere svolte assolutamente da colui che allestisce il farmaco da somministrare, solitamente Infermiere, in quanto non si tratta di un giudizio di merito sulla qualità o la quantità della terapia, ma sull’influenza o meno che determinati calcoli, dosaggi, operazioni possono determinare su di essa senza alterare in alcun modo la prescrizione medica di origine.

Un caso clinico

Nella pratica clinica succede che ad esempio un flacone di Soluzione Fisiologica (S.F.) da 500 ml. (volume predeterminato industrialmente) aggiungiamo 1 fiala di un farmaco che ha un volume di 2 ml.; può accadere che – per comodità di calcolo – la velocità dell’infusione endovenosa (e.v.) della nuova soluzione così ottenuta, venga impostata partendo dal volume di 500 ml. e non da 502 ml.

L’errore assoluto in questo caso è pari a 2 (cioè la differenza tra 502 ml. e 500 ml.) e quello relativo all’errore assoluto/valore approssimato, vale a dire 2/500 cioè 0,004 pari a 0,4%.

Piccoli errori con grandi conseguenze

Nella pratica clinica si potrebbe considerare da un punto di vista matematico questo errore ininfluente sul processo di infusione. Tuttavia non è sempre così e quindi questo impone una particolare attenzione alle operazioni di approssimazione, specie quando la terapia viene effettuata nei confronti di bambini, anziani, prematuri, pazienti oncologici, pazienti critici oppure quando si somministrano farmaci con bassa manegevolezza e tramite pompe infusionali di alta precisione

Calcoli nelle operazioni di diluizione

Frequentemente può capitare nelle infusioni endovenose di dover, prima di prelevare la quantità di farmaco corretta, diluirlo. Questo si rende necessario allorquando si ha che fare con dosi prescritte molto piccole le quali non sono disponibili nelle confezioni in commercio alla concentrazione desiderata.

Un altro esempio

Vengono prescritti 7 mg di un farmaco (Isoptin) disponibile in fiale da 2 ml e 5 mg di principio attivo. Come ci si comporta ?

Premesso che non è semplice garantire la precisa somministrazione di 7 mg partendo da fiale che ne contengono 5 in 2 ml di soluzione in quanto, pur facendo i dovuti calcoli, occorrerebbe prelevare manualmente 2,8 ml cioè una fiala intera da 2 ml + 0,8 ml di una seconda fiala, cosa tecnicamente difficile, se non impossibile.

Anche se si dovessero prelevare, per approssimazione in eccesso, 3 ml anziché 2,8 (pari sempre ai 2 ml della prima fiala + un’altra mezza fiala), si rischierebbe, con questa differenza di 0,2 ml. di somministrare 0,5 mg di farmaco in più rispetto alla prescrizione medica originaria di di 7 mg, cioè una differenza in % sicuramente non trascurabile clinicamente.

Pertanto la soluzione praticabile è quella di aspirare i 2 ml della fiala da 5 mg ed aggiungervi 4 ml di una seconda fiala diluita a 10 aggiungendovi 8 ml di soluzione fisiologica prima.

In questo modo in maniera assai precisa avremo aspirato 5 mg prima, e successivamente aggiunto altri 2 mg di farmaco dato che la seconda fiala – così diluita – ha una concentrazione di 0,5 mg/ml. La nuova soluzione da somministrare sarà così di 6 ml totali (2 ml. della 1° fiala + 4 ml della 2° fiala diluita).

Il metodo di calcolo dell’esempio ci cui sopra si fa risalire ad una vecchia, ma ancora efficace applicazione matematica della tecnica della Croce di S.Andrea.

Le diluizioni nei dosaggi pediatrici

Riguardo le diluizioni vanno fatte alcune doverose precisazioni che riguardano i dosaggi pediatrici. In questi casi generalmente, come vedremo più avanti, il dosaggio è rapportato al peso del bambino, non vi sono mai situazioni standard e i relativi calcoli vanno effettuati sempre. Tali operazioni prevedono che l’operatore abbia dimestichezza con la matematica di base, soprattutto con proporzioni ed equivalenze.

Si tratta di dosaggi che vanno dall’unità di misura in peso quali il grammo per i bambini più grandi, al milligrammo e addirittura al gamma (o microgrammo) per i più piccoli cioè unità di misura non sempre familiari.

Spesso inoltre, la quantità di farmaco corrispondente al dosaggio del bambino è così piccola che, per poterla realizzare e poi somministrare al paziente, l’infermiere deve ricorrere a sovra-diluizioni che gli consentono di ricavare una quota di farmaco, in soluzione, misurabile con le scale rappresentate sulle siringhe.

Molte formule sono state suggerite per estrapolare dal dosaggio degli adulti quello pediatrico, come ad esempio le formule di Clark, di Cowling, di Young e di Fried, assumendo erroneamente che il dosaggio stabilito per gli adulti sia sempre corretto e che il bambino sia un adulto miniaturizzato. Ognuna di queste regole in realtà fornisce solo il calcolo di un dosaggio approssimativo.

Infine un cenno a parte merita l’applicazione di calcoli e dosaggi della terapia nei confronti del paziente critico in setting assistenziali diversi (terapia intensiva, pronto soccorso, emergenza territoriale extraospedaliera, chirurgia d’urgenza ecc).

• Leggi anche: Le criticità della terapia farmacologica nella persona anziana nei diversi setting assistenziali. Gaetano Romigi – 3 aprile 2019

I farmaci utilizzati nei confronti del paziente critico sono dotati di minore “manegevolezza” e vanno manipolati in maniera corretta perché richiedono frequentemente operazioni di calcolo più complesse, dosi più precise, tempi più stretti per l’allestimento, somministrazioni continue e contemporanee, vie di somministrazione più rischiose e presidi ad alta componente tecnologica per la precisa e puntuale somministrazione

La Metrologia, scienza in aiuto all’infermiere

In conclusione la Metrologia, ossia l’applicazione di calcoli matematici per una sicura preparazione e somministrazione dei farmaci comprende azioni francamente non semplici per vari motivi come, ad esempio, la possibile sottovalutazione, da parte di tutti gli operatori, delle possibili conseguenze determinate da eventuali errori. Esiste infatti la reale possibilità di danni anche gravi, se non addirittura della morte, per mancanza di concentrazione e di attenzione nei momenti più delicati di questa attività.

A questo si aggiungono l’inadeguata conoscenza e lo scarso allenamento ai metodi di calcolo, misura e dosaggio così come l’assente consapevolezza di quanto, invece, la padronanza di tali metodi e tecniche e la conoscenza della Metrologia applicata alla farmacologia clinica, non siano una mera esercitazione virtuosa ma contribuiscano fortemente a ridurre il rischio clinico nella somministrazione di farmaci a qualsiasi persona, in qualsiasi ambiente o circostanza.

Per tale motivo la metrologia in farmacologia, applicata al settore scientifico disciplinare infermieristico, non può essere soltanto una prerogativa esclusiva dello studente del Corso di Laurea in Infermieristica o dello specializzando, ma anche dell’operatore che, a seconda dell’ambito lavorativo, può imbattersi, più o meno frequentemente, in situazioni di alto rischio per la salute dei pazienti presi in carico.

D’altro canto occorre anche evidenziare che nella pratica quotidiana l’Infermiere si trova a volte a dover fronteggiare pure le debolezze del sistema a causa della scarsa disponibilità di adeguati presidi e tecnologie, oppure per i metodi di comunicazione tra operatori e servizi che risultano spesso insufficienti a garantire gli standards minimi di efficacia, efficienza, qualità, appropriatezza e sicurezza, ed infine a causa del maggiore carico di lavoro che, assieme alle sempre più pressanti richieste dei pazienti e dei loro familiari, come pure delle istituzioni sanitarie, aumentano la possibilità di interruzioni, disattenzioni, imprecisioni, superficialità, demotivazione.

Gaetano Romigi

Se siete interessati all’argomento il Dr. Gaetano Romigi è autore di:

Competenze, abilità e responsabilità dell’Infermiere nella Terapia Farmacologica

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BIBLIOGRAFIA

• Romigi Gaetano e Bove Davide, Competenze, abilità e responsabilità dell’Infermiere nella terapia farmacologica – Linee guida per una sicura e corretta somministrazione dei farmaci, Edises, Napoli, 2017.
• Le Donne, Tolomeo, Calcoli e dosaggi farmacologici – Le responsabilità dell’Infermiere, Ambrosiana, Milano 2009
• DIMENSIONEINFERMIERE
  • Linee guida per la sicurezza della terapia somministrata al paziente critico – Gaetano Romigi – 23 marzo 2018
  • Le criticità della terapia farmacologica nella persona anziana nei diversi setting assistenziali. Gaetano Romigi – 3 aprile 2019
  • https://redooc.com/it/superiori/matematica-algebra/numeri-razionali/calcolo-approssimato#operazioni-numeri-approssimati