La somministrazione di farmaci triturati è comune in diversi contesti come RSA, domicilio e reparti ospedalieri perché una percentuale molto alta di persone ha difficoltà ad ingerire/deglutire capsule e/o compresse e le cause sono di seguito riassunte:

• Problemi di deglutizione correlati a diversi quadri patologici (patologie neurologiche, oncologiche e traumatiche) e fisiologici come l’età (anziani e bambini)
• Nutrizione enterale in corso (con sondino maso gastrico o gastrostomia endoscopica percutanea – PEG)
• Scarsa compliance della persona alla terapia prescritta

La somministrazione di farmaci triturati o camuffati

Le persone con difficoltà evidenti all’assunzione di terapia orale costituiscono per i professionisti una sfida assistenziale costellata di criticità quali:

• alterazione degli effetti desiderati della terapia
• soffocamento da ingestione di capsula o compressa
• alterazioni del tratto oroesofageo (mucosa orale, esofago)
• ricorso frequente alla pratica di alterazione del farmaco per poterlo somministrare con conseguenze anche di tipo legale

Contesti dove è maggiore la pratica di triturazione dei farmaci

E’ semplice intuire in base alle sopracitate motivazioni che il contesto assistenziale dove è più frequente l’adozione di pratiche di alterazione e somministrazione di farmaci triturati siano i contesti residenziali per anziani. Anche i dati di epidemiologia sembrano confermarlo:

• nell’80% delle Nursing Home inglesi (che corrispondono alle nostre RSA) e in circa i due terzi degli ospiti (Wright D. Medication administration in nursing homes. Nurs Stand 2002;16:33-8.);
• in un studio australiano sono stati presi in esame 586 ospiti in 10 RSA: su 1.207 somministrazioni di farmaci, il 34% avveniva in forma alterata (Paradiso L, Roughead E, et al. Crushing or altering medications: what’s happening in residential aged-vare facilities? Australian Journal on Ageing 2002;21:123-7);
• uno studio condotto nelle RSA norvegesi ha documentato che i farmaci vengono triturati per il 23% dei residenti (Kirkevold O, Engedal K. What is the matter with crushing pills and opening capsules? Int J Nurs Pract 2010;16:81-5);
• è stata osservata la somministrazione della terapia in 3 RSA milanesi su 697 ospiti (di cui 90 in nucleo Alzheimer): il 40% assumeva terapie orali in modo alterato; su 2.639 somministrazioni 785 erano alterate e in queste il 43% dei principi attivi veniva somministrato in modo non conforme alle indicazioni della casa farmaceutica produttrice; la terapia orale era camuffata nel cibo o nelle bevande per il  20% dei residenti. La difficoltà di deglutizione era il motivo principale per la triturazione o il camuffamento dei farmaci (Boeri C, Castaldo A, et al. La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA: prevalenza e implicazioni pratiche. Evidence 2013;5);
• un lavoro su un campione più limitato (21 infermieri di 16 RSA, responsabili complessivamente di 1.300 ospiti) ha documentato che i farmaci venivano triturati per 406 ospiti (31,2%): la prevalenza di ospiti che non riuscivano a deglutire la terapia per bocca variava da un minimo del 10% a un massimo del 73,6% nei vari nuclei. Il rifiuto di alimenti o bevande ai quali erano stati miscelati i farmaci è stato segnalato in 19 nuclei su 21, con frequenze variabili: da 1-3 volte nella settimana precedente a tutti i giorni (Di Giulio P, Castaldo A. I problemi con le terapie in RSA. Assist Inferm Ric 2015:34:198-207).

I rischi del camuffare e triturare farmaci

La pratica della triturazione e del camuffamento dei farmaci è molto diffusa e presenta notevoli pericoli sia per i pazienti che per gli infermieri che preparano e somministrano.

Molte forme farmaceutiche, con proprietà diverse, sono destinate alla somministrazione orale. Frantumare una compressa o aprire una capsula ne altera la forma farmaceutica, e quindi la concentrazione e la velocità di assorbimento con relativi:

Rischi di sovradosaggio

• farmaci a stretto indice terapeutico (rapporto fra dose letale e dose efficace) come carbamazepina, digossina, litio, teofillina, fenitoina, fenobarbital. La frantumazione di questi farmaci espone il paziente a eventi avversi da sovradosaggio e aumenta la biodisponibilità del farmaco
• farmaci a rilascio modificato dato che l’assorbimento del farmaco non risulterà più graduale dopo frantumazione o apertura di capsule. (es. alfa-1 bloccanti come prazosina e alfuzosina, glicazide, formulazioni Retard,…);

Rischi di sottodosaggio

• formulazioni gastroresistenti o capsule che contengono granuli gastroresistenti. Quando il rivestimento viene distrutto frantumando la compressa, è molto verosimile che si verifichi un sottodosaggio del farmaco
• aggiungere il farmaco triturato al cibo riduce la quantità di farmaco assorbito

Problemi nutrizionali.

• Le compresse tritate e aggiunte agli alimenti possono alterarne il gusto e rendere difficile il consumo da parte della persona);

Errori di dosaggio

• (dosi ridotte, aumentate e incomplete). Alcuni studi hanno dimostrato che dopo la suddivisione delle compresse vengono somministrate dosi più basse perché parti del farmaco rimangono nel contenitore in cui è stato frantumato (Caussin M, Mourier W, Philippe S, Capet C, Adam M, Reynero N, et al.L’écrasement des médicametsed gériatrie: une pratique “artisanale” avec de fréquentes erreurs qui necessitait des recommandations. Rev Méd Interne2012;33:546-51.);

Errori di identificazione.

• Frantumare le compresse o aprire le capsule rende il farmaco non identificabile e, in particolare se vengono triturati insieme più farmaci, aumenterà il rischio di somministrazione dello stesso alla persona sbagliata (il rischio aumenta se il farmaco è camuffato all’interno del cibo);

Rischi di contaminazione

• L’uso dello stesso strumento (mortaio, tritapastiglie) per più pazienti senza sanificazione dopo ogni triturazione, aumenta il  rischio di somministrare particelle di principio attivo del farmaco a più pazienti;

Rischi di degradazione del principio attivo

per esposizione alla luce o all’umidità. La capsula aperta o il farmaco triturato e miscelato con alimenti o liquidi, va assunto immediatamente, prima che il principio attivo si degradi;

Rischi di possibili interazioni fra farmaci.

• Triturare e mischiare fra loro più farmaci mette in contatto i principi attivi con possibili incompatibilità fisico-chimiche spesso non note;

Rischi professionali (chimico).

• Frantumare compresse o aprire capsule espone l’infermiere al principio attivo contenuto da cui possono derivare possibili allergie da contatto, ben documentate in letteratura, e nel caso di farmaci citotossici, cancerogenicità e teratogenicità;

Rischi legali.

• Il profilo professionale dell’infermiere recepito con il decreto del Ministero della sanità del 14 marzo 1994,n. 739 specifica al terzo comma dell’art. 1 che compete all’infermiere la “corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche” e questo deve esser fatto,  come anche la letteratura internazionale ormai da tempo considera buona prassi, nel rispetto delle 6 G (giusto paziente, giusto farmaco, giusta via di somministrazione, giusto dosaggio, giusto orario, giusta registrazione). Questa prassi prevede implicitamente anche  il rispetto delle modalità di preparazione e somministrazione suggerite nel foglietto introduttivo (non si può agire fuori indicazione terapeutica).

La somministrazione di farmaci triturati: come procedere?

In considerazione di tutte queste criticità come può il professionista decidere se procedere all’alterazione di un farmaco tenendo in considerazione il rischio per il paziente e per sé stesso e il beneficio in termini di outcome clinici?

La prima considerazione da fare è quella di condividere la decisione all’interno del team di cura ed in particolare con il medico che ha in carico la persona e il suo trattamento farmacologico. 

La letteratura  (Editorial Staff Prescrire International. Crushing tablets or opening capsules: many uncertainties, some established dangers. Prescrire Inter 2014;23:209-14 suggerisce i seguenti passi operativi:

• VALUTARE VIE DI SOMMINISTRAZIONE O FORMULAZIONI ALTERNATIVE

Se il trattamento con quel principio attivo è giustificato e il farmaco non può essere sospeso, ma valutazione del paziente evidenzia difficoltà a deglutire o comunque ad assumere terapia per via orale, occorre ricercare altre vie di somministrazione come quella transdermica, rettale, parenterale. Qualora il rischio di aspirazione accidentale fosse basso è possibile ricorrere ad  una differente forma orale (liquida, effervescente, orosolubile in sospensione) previo aggiustamento del dosaggio e successiva valutazione di effetti collaterali ed efficacia

• UTILIZZARE UN FARMACO SIMILE

Si devono valutare, quando possibile, altri farmaci appartenenti alla stessa classe, disponibili in  una forma farmaceutica diversa quando si deve procedere alla somministrazione di farmaci triturati.

• CONSULTARE ADEGUATE FONTI DI INFORMAZIONE

Alcune informazioni sui rischi legati alla triturazione di compresse o all’apertura di capsule si possono trovare nei foglietti illustrativi, nelle indicazioni delle ditte farmaceutiche, nelle schede tecniche e nelle pubblicazioni scientifiche.

 Quando non triturare farmaci o aprire le capsule

In letteratura esistono elenchi consultabili di farmaci che non possono essere frantumati ed eventuali alternative come:

• Do not crush list dell’ISMP http://www.ismp.org/tools/donotcrush.pdf che riporta un elenco di farmaci non frantumabili e il motivo ( ha il limite di far riferimento a farmaci in uso negli USA ma può servire da riferimento iniziale);
• Alcuni elenchi italiani derivanti da ricerche come http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it/411/la-somministrazione-di-farmaci-tritati-e-camuffati-nelle-rsa-pr/articolo

Inoltre, il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) statunitense ha pubblicato un elenco di farmaci teratogeni e cancerogeni che mettono a rischio di tossicità acuta e cronica gli operatori che frantumano le capsule o aprono le compresse https://www.cdc.gov/niosh/docs/2014-138/pdfs/2014-138.pdf

In assenza di alternative, è fondamentale la scambio di informazioni all’interno del team di cura, il monitoraggio dell’efficacia del farmaco e la segnalazione gli eventi avversi per poter modificare, eventualmente, la terapia farmacologica.

Prima di triturare una compressa o rompere una capsula

Prima di triturare una compressa o rompere una capsula è importante porsi alcune domande e fare le ricerche necessarie per rispondere:

• Quali sono gli obiettivi del trattamento? Il rapporto beneficio costo del farmaco in questa situazione è realmente favorevole?
• Questo farmaco è la scelta migliore per il paziente?
• C’è una via di somministrazione soddisfacente rispetto a quella orale?
• C’è un’altra forma farmaceutica disponibile un rapporto beneficio-rischio favorevole?
• Il farmaco ha un indice terapeutico stretto?
• E’ una capsula o compressa normale o a rilascio modificato?
• Quali sono le conseguenze della rottura della compressa o dell’apertura della capsula, in base al foglietto informativo e alla scheda tecnica? Cosa dicono le altre fonti di informazione?
• Il rapporto beneficio/rischio è accettabile quando si rompe la compressa o si apre la capsula, tenendo conto delle incertezze di questa modalità di somministrazione?

Raccomandazioni da seguire nella triturazione dei farmaci

Qualora la triturazione fosse possibile e consentita è opportuno seguire le seguenti raccomandazioni in caso di somministrazione di farmaci tritati, camuffati o tagliati (tratto da Regione Emilia Romagna. Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Raccomandazione regionale. Sicurezza nella terapia farmacologica. Corretta gestione delle forme farmaceutiche orali. Regione Emilia Romagna 2015):

1. Garantire l’igiene delle mani nell’allestimento e nella somministrazione della terapia
2. Procedere con particolare accuratezza nei casi di compresse senza linea di divisione e quando si tratti di effettuare una divisione ulteriore al dimezzamento
3. Tener conto che il taglio può determinare angoli vivi o facce ruvide nella compressa al fine di valutare la modalità di somministrazione più confacente
4. Somministrare la porzione di compressa subito dopo la divisione
5. Nelle strutture socio-sanitarie, le porzioni non somministrate sono da eliminare a meno che non possano essere utilizzate in condizioni di sicurezza (per quanto attiene ad aspetti igienici, di corretta identificazione del prodotto e di idonea conservazione dello stesso per mantenerne l’efficacia). Relativamente al domicilio privato, si raccomanda di valutare eventuali idonee misure di conservazione, da individuare caso per caso
6. Relativamente ai farmaci stupefacenti, si evidenzia la necessità di provvedere a effettuare le relative registrazioni di scarico e lo smaltimento nel rispetto della normativa vigente
7. Dotarsi di un numero di dispositivi per la divisione adeguato alle occorrenze dei pazienti da trattare. Considerate le difficoltà di una corretta igienizzazione di ogni dispositivo, è raccomandabile l’adozione di un dispositivo dedicato a ogni paziente per il tempo della sua permanenza.
8. Applicare le modalità di igienizzazione localmente definite.
9. Documentare l’avvenuta divisione da parte di chi ha somministrato in coerenza con la prescrizione medica.

 

Autore: Chiara Marnoni – www.studioinfermieristicodmr.it

Se vuoi saperne di più: http://www.studioinfermieristicodmr.it/corsi/22-maggio-2018-criticita-nella-somministrazione-dei-farmaci-in-rsa-la-triturazione-e-il-camuffamento/

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