Le buone pratiche per l’esecuzione di iniezioni intramuscolari

La terapia intramuscolare rientra tra i metodi più utilizzati per la somministrazione di farmaci e benché sia ampiamente diffusa è una pratica non scevra da rischi e complicanze sia di tipo infettivo (trasmissione di un elevato numero di patogeni inclusi batteri, virus, funghi e parassiti) che non infettivo (ascessi reazioni anafilattiche). L’OMS in particolare rispetto al tema della prevenzione delle infezioni indica le seguenti best practices:

Igiene delle mani

Effettuare il lavaggio delle mani con soluzione a base alcolica (mani visibilmente pulite) o con acqua e sapone (mani visibilmente sporche) prima di preparare il farmaco da iniettare e di praticare l’iniezione e dopo aver rimosso i guanti.

Uso dei guanti

Per l’effettuazione di iniezioni intramuscolari è previsto l’uso di guanti, non sterili. Non è previsto l’uso di altri dispositivi di protezione individuale (mascherine, occhiali).

Preparazione della cute

Utilizzare per la disinfezione una soluzione a base di alcool (60-70%) su un unico pezzo di cotone o garza; effettuando un movimento circolare dall’interno verso l’esterno e facendo asciugare la cute per 30 secondi prima di procedere. Le soluzioni alcoliche non sono indicate per somministrazioni di vaccini.

Devices per somministrazione

Utilizzare dispositivi nuovi ad ogni procedura (anche per la ricostituzione di farmaci) e per ogni paziente valutando attentamente l’integrità della confezione e la scadenza. La misura della siringa deve essere definita selezionando quella più piccola possibile per accogliere il volume richiesto.

Preparazione e somministrazione

• Preparare le iniezioni in una zona pulita e dedicata.
• Secondo la Joint Commission International la somministrazione dei farmaci prevede un processo atto a verificare la correttezza del farmaco rispetto alla richiesta o alla prescrizione dello stesso sulla base dei seguenti elementi: il farmaco, l’orario e la frequenza di somministrazione, la dose, la via di somministrazione e l’identità del paziente.
• Identificare con accuratezza il paziente significa identificarlo in quanto destinatario di una prestazione o trattamento e, in secondo luogo, verificare la corrispondenza tra quella prestazione o trattamento e quel singolo paziente.
• Perché ciò sia possibile è necessario utilizzare quantomeno due modalità di identificazione univoca del singolo paziente (ad es. nome/cognome e data di nascita), ad esclusione del numero di reparto, stanza o letto.

Sede di iniezione

• SEDE DORSOGLUTEALE: si trova nel quadrante superiore del gluteo ed è la sede più utilizzata nell’adulto data l’ampiezza del muscolo grande gluteo. Al di sotto dei 3 anni questa sede non può essere utilizzata a causa dello scarso sviluppo del muscolo. Se il sito d’iniezione non viene correttamente identificato, potrebbero verificarsi danni al nervo sciatico.
• SEDE RETTOFEMORALE : è localizzata a metà tra la rotula e la cresta iliaca anteriore superiore, sulla zona medio anteriore della coscia e può essere utilizzata nei bambini. L’assorbimento del farmaco in questa regione è più lenta rispetto al braccio, ma più rapido che nel gluteo. E’ una zona che può essere usata per autosomministrazione anche se è particolarmente dolorosa.
• SEDE VASTOLATERALE: si utilizza uno dei muscoli del quadricipite nella parte esterna della coscia. È di facile accesso e non è attraversata da grossi vasi sanguigni o strutture nervose. E’ un sito particolarmente utilizzato nei bambini, anche molto piccoli, o nelle persone magre o defedate.
• SEDE VENTROGLUTEALE : si trova nel medio e nel piccolo gluteo e si localizza, ponendo il palmo della mano opposta (la mano destra per il fianco sinistro) nell’area triangolare delimitata tra l’indice, posto sulla spina iliaca antero-superiore, e il dito medio divaricato verso la cresta iliaca ma al di sotto di essa. Questa sede assicura il massimo spessore del muscolo del gluteo, è libera da nervi penetranti e da vasi sanguigni e ha un più stretto spessore di strato grasso che non nella zona dorsogluteale. E’ adatta per i bambini.
• MUSCOLO DELTOIDE: si trova circa 2,5-5 cm sotto la parte superiore della scapola, nella parte centrale della faccia laterale del braccio. A causa delle piccole dimensioni del muscolo, il volume al max 1 mL) e il numero delle iniezioni che possono essere somministrate è limitato e rappresenta quindi, nell’adulto, (nel bambino non è utilizzabile) l’ultima scelta.

Volume da iniettare

Un’iniezione intramuscolare consiste nella somministrazione di un quantitativo di liquido compreso tra 0,5 e 5 mL in un singolo muscolo o in un gruppo muscolare.

Controllo delle condizioni della sede d’iniezione

La zona da pungere deve essere valutata attentamente con ispezione, per evitare di forare cute non integra (nei, ematomi, cicatrici, edemi, noduli, ustioni, ipotonia muscolare, ridotta massa muscolare)

Tecnica di esecuzione di iniezioni intramuscolari

METODO STANDARD – Stendere la cute sopra la sede dell’iniezione tra le dita della mano non dominante dell’esecutore e l’introduzione dell’ago a 90° utilizzando un rapido movimento tipo dardo. La manovra comporta il rischio di fuoriuscita del farmaco lungo il tratto dell’ago e nel tessuto sottocutaneo, determinando dolore ed alterato assorbimento del farmaco.

TECNICA DEL TRATTO Z – Per la somministrazione di farmaci irritanti (e comunque per qualsiasi farmaco) è possibili adottare la tecnica del tratto Z (o zig-zag) che prevede di utilizzare la mano non dominante per spostare lateralmente i tessuti di circa 2,5 cm rispetto la sede dell’iniezione per tenderli bene, eseguire l’iniezione introducendo l’ago a 90° mantenendo la tensione dei tessuti, conclusasi l’introduzione del liquido, rimuovere l’ago dopo 10 secondi e rilasciare immediatamente la cute tesa. In questo modo si crea un percorso diagonale che impedisce al liquido di risalire verso il tessuto sottocutaneo e dermico. La tecnica del tratto Z può essere utilizzata in qualsiasi gruppo muscolare appropriato che sia dotato di un tessuto soprastante dislocabile di almeno 2,5 cm.

In entrambe le tecniche Per ridurre il dolore durante l’iniezione del farmaco occorre adottare un tempo minimo di 5 secondi. In particolare la somministrazione non deve essere più veloce di 1 ml per 10 secondi. Ciò è utile per facilitare l’assorbimento e minimizzare il dolore.

Aspirazione

La necessità di aspirare (manovra di Lesser) durante l’esecuzione dell’iniezione IM è controversa, e questo ha portato a discrepanze nell’insegnamento della tecnica, che si riflettono in una difformità della pratica, non sempre coerente con un approccio assistenziale evidence-based. Rispetto alla procedura di aspirazione per verificare la presenza di ritorno ematico le attuali evidenze scientifiche evidenziano che:

• l’aspirazione non può essere un indicatore affidabile del corretto posizionamento dell’ago
• non c’è evidenza che l’aspirazione con o senza il ritorno di sangue confermi la posizione dell’ago ed elimini la possibilità dell’iniezione intramuscolare all’interno di un vaso sanguigno non sottocutaneo
• la maggior parte degli infermieri esegue la manovra di aspirazione in modo scorretto, troppo velocemente perché possa essere efficace, essa dovrebbe durare almeno 10”
• per iniezioni praticate nella zona deltoidea e vastolaterale l’aspirazione non è raccomandata
• se si utilizza la sede dorso glutea l’aspirazione è raccomandata
• l’aspirazione non è indicata per le iniezioni sottocutanee di vaccini, eparina ed insulina
• l’aspirazione può essere indicata per iniezioni intramuscolari di farmaci antibiotici come penicillina e per farmaci “depot”
• qualora la si ritenga opportuna, la manovra di aspirazione deve essere eseguita in modo corretto, aspirando per un tempo non inferiore a 5-10”, iniettando il farmaco lentamente, per 5-10” ed estraendo dolcemente l’ago, senza sfregamento della cute

Uso del massaggio post-iniezione

L’esecuzione del massaggio dopo l’iniezione può determinare la risalita del farmaco verso il tessuto sottocutaneo; per questo motivo deve essere evitato.

Smaltimento

Al fine di prevenire punture accidentali, i dispositivi devono essere smaltiti senza rincappucciare l’ago, utilizzando appositi contenitori per taglienti che dovranno essere chiusi quando pieni per tre quarti. Politiche scritte dovrebbero definire chiare responsabilità sul controllo del livello dei contenitori e sulla loro sostituzione.

Bibliografia e sitografia

• B. Timby, Fondamenti di assistenza infermieristica, Mc Graw Hill
• https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44298/9789241599252_eng.pdf;jsessionid=61CA40B98867AD56525D00B4A9929D61?sequence=1
• http://www.evidencebasednursing.it/nuovo/Pubblicazioni/SchedeCliniche/SI/SI3intramuscolo.pdf
• http://www.nnpnetwork.org/Uploads/EBP%20aspiration%20poster%209%2025%2012%20for%20iowa%20.pdf
• https://www.jscimedcentral.com/Nursing/nursing-3-1058.pdf

Autore: Chiara Marnoni

www.studioinfermieristicodmr.it