La Nutrizione Artificiale Enterale consiste nella somministrazione di soluzioni nutritive direttamente nell’apparato gastroenterico attraverso sonde enteriche (es. SNG, PEG). Le infusioni possono essere somministrate direttamente nello stomaco (infusioni pre-piloriche) o nel duodeno o nel digiuno (infusioni post-piloriche).
L’infusione pre-pilorica è indicata per chi ha una normale capacità di svuotamento gastrico e un normale riflesso del vomito e della tosse.
I principali vantaggi sono i seguenti:
- somministrazione fisiologica
- migliore digestione
- migliore protezione da contaminazioni batteriche
- compatibile con ogni modalità di somministrazione
Il principale svantaggio è rappresentato dal rischio di aspirazione nelle vie aeree.
Nutrizione Artificiale Enterale: indicazioni per l’infusione post-pilorica
L’infusione post-pilorica è indicata per i soggetti che hanno avuto pregressi episodi di ab-ingestis e per chi soffre di gastroparesi (diabete, sclerodermia…), ostruzione pilorica e dopo interventi chirurgici maggiori sul tratto digestivo superiore. La nutrizione deve avvenire obbligatoriamente mediante pompa infusionale, mai a boli, e, rispetto alle infusioni pre-piloriche, ha minori rischi di aspirazione nelle vie aeree.
La somministrazione dei nutrienti può avvenire secondo le seguenti modalità di infusione:
BOLO: somministrazione rapida e intermittente di una grande quantità di miscela, generalmente impiegando la siringa da 50ml.
La somministrazione di pasto frullato attraverso sonde non è più indicato dalla SINPE (Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo).
INTERMITTENTE: somministrazione di 300- 500 ml in 30’- 90’ ripetuto più volte nella giornata (3- 5 volte), utilizzando una pompa peristaltica; mima gli intervalli dei pasti ed è per questo più fisiologica, mantiene livelli di pH adeguati e garantisce un maggior controllo nei diabetici.
CICLICA: somministrazione in 12/18 ore (notturna o diurna), svincola la persona dalla nutrizione per molte ore; è ben tollerata dai pazienti, presenta basso rischio di vomito/diarrea e consente altre attività (fisioterapia, vita relazionale…). La somministrazione però risulta lenta e occupa gran parte del giorno.
CONTINUA: somministrazione nelle 24 ore tramite pompa peristaltica.
Questa modalità è utilizzata in fase di induzione fino al raggiungimento della velocità e della quantità stabilita; è ben tollerata, ha un minor rischio di aspirazione ma è meno fisiologica, il pH alcalino può favorire la proliferazione batterica e trasmigrazione polmonare con un aumento del rischio di ostruzione.
Per l’infusione pre-pilorica la modalità di somministrazione ideale è l’Infusione continua nelle 24 ore, ciclica o discontinua e a boli. Per l’infusione post-pilorica l’infusione ideale è continua e ciclica.
- Leggi anche: Somministrazione di farmaci attraverso sonde per nutrizione enterale
Complicanze legate alla nutrizione artificiale enterale
Le principali complicanze legate alla nutrizione artificiale enterale tramite sonda sono:
Le complicanze meccaniche
Ostruzione della sonda da:
- diametro troppo piccole (es. sonde digiunali)
- precipitazioni di farmaci non solubili
- non esecuzione di lavaggio della sonda
- contaminazione batterica
I principali interventi sono di natura preventiva con irrigazione di acqua 15-30 ml dopo somministrazione intermittente, ogni 4 ore se in continuo e prima e dopo la somministrazione di farmaci.
In caso di somministrazione di farmaci e nutrizione artificiale enterale i principali rischi sono:
- alterazioni a carico della miscela nutritiva
- effetti avversi sulla farmacocinetica del farmaco
- disturbi gastro intestinali
- interazioni tra farmaci e componenti della miscela
E’ importante aprire capsule o triturare compresse solo in assenza di formulazioni o farmaci alternativi, soluzioni o compresse solubili sono la prima scelta. In caso si renda necessario cambiare da forma solida a liquida assicurarsi che la dose corrisponda ed eventualmente ricalcolarla (spesso le sospensioni sono ad uso pediatrico);
verificare la compatibilità farmaco – prodotto e determinare un elenco dei prodotti che possono essere sostituiti dalla forma liquida;
limitare la volatilizzazione della polvere (presidi a circuito chiuso), frantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo scioglimento e sciogliere la polvere in acqua (prima 5 ml per impastare poi altri 5/10 ml per formare una fine sospensione che deve essere priva di granulazioni).
Prima di somministrare farmaci sospendere l’alimentazione, irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione del farmaco con acqua (30-60 ml – utilizzare anche acqua di risciacquo del mortaio) e infondere il farmaco lentamente.
Somministrare un farmaco alla volta irrigando tra una somministrazione e l’altra per evitare il rischio di incompatibilità tra i diversi principi e verificare l’assenza di residui di farmaco nella siringa.
La somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione artificiale enterale è una frequente causa di errore (spesso sotto stimato) per:
- incompatibilità farmaco/via di somministrazione
- preparazione inappropriata
- somministrazione inappropriata
Le complicanze da intubazioni
Fistole tracheo esofagee dovute alla pressione del sondino naso gastrico associata o meno a quella della cannula tracheale sulle due pareti confinanti.
Decubito delle narici/pinne nasali: alternare il punto di ancoraggio eventualmente proteggere il naso con idrocolloidi , cambiare narice e considerare che in alternativa al cerotto esistono le briglie nasali.
Le complicanze gastrointestinali
La prevenzione delle complicanze gastrointestinali avviene attraverso un’induzione graduale :
- I° giorno: 20mlh
- II° giorno: 40mlh
- III° giorno: 60mlh
- IV° giorno: 80mlh
Fino alla velocità tollerata: con SNG max 100/110 ml/h.
Ogni aumento di velocità deve essere valutato in base alle condizioni del pz. Le indicazioni standard riportate possono essere più graduali oppure più veloci per esigenze nutritive.
Il ristagno gastrico
La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino naso gastrico e informa sullo svuotamento gastrico. Nel paziente critico e nel periodo di induzione della Nutrizione Enterale si raccomanda di misurare il residuo ogni volta che il paziente viene alimentato; può essere valutato con aspirazione con siringa da 60 ml o a caduta con sondino naso gastrico collegato a sacchetto.
Occorre considerare che il ristagno gastrico riduce l’apporto calorico e, se si re infonde la quantità prelevata, si rischia la contaminazione batterica.
- Se il ristagno è inferiore a 100 ml: reintrodurre la miscela aspirata e continuare l’infusione alla velocità in corso.
- Se il ristagno è > 100 ml e la velocità di infusione è > 100 ml/h: gettare la miscela aspirata e rallentare la velocità di infusione.
- Se il ristagno è > 100 ml e la velocità di infusione è< 100 ml/h: gettare la miscela aspirata, sospendere l’infusione per 2 ore e riprendere ad una velocità’ inferiore, previa rivalutazione del ristagno gastrico.
Il ristagno va valutato durante i primi giorni di infusione, ogni 4-6 ore, fino a che viene raggiunta la massima velocità’ di infusione, successivamente il ristagno andrà valutato ogni volta che le condizioni cliniche del paziente facciano supporre un rallentamento dello svuotamento gastrico.
Le complicanze respiratorie/inalazione
L’aspirazione è una delle complicanze più temibili della Nutrizione Artificiale Enterale.
Il rischio di aspirazione può essere prevenuto facendo assumere al soggetto la posizione semiseduta. Tracciare con blu di metilene, il test glucosio nelle secrezioni e la valutazione del ristagno gastrico non sono modalità affidabili, nè sensibili come segno di aspirazione.
Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
Cosa si può fare:
- Elevare la testa 30/45 gradi
- se controindicato: anti trendelemburg
- se supino per manovre: interrompere 30-60 minuti prima della manovra
- uso di cannula con sovracuffia:cannula accessoriata di palloncino gonfiabile con sistema di aspirazione sovracuffia che permette di aspirare il materiale inalato che si è accumulato in regione sovracuffia.
Le complicanze settiche
Il set d’infusione deve essere sostituito ogni 24 ore. Il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% nelle ore successive. La miscela deve essere preparata al momento dopo 8 ORE aumenta sensibilmente il rischio di crescita batterica soprattutto in presenza di elevate concentrazioni di glicidi.
I principali segnali di complicanze settiche sono nausea, vomito, diarrea.
Le complicanze metaboliche
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- SQUILIBRI IDRATAZIONE: somministrare i boli d’acqua in concomitanza della somministrazione dei farmaci e ad intervalli regolari durante l’infusione della NE
- IPER/IPOGLICEMIA: preferire NE in boli/ciclica laddove possibile
- SINDROME DI RIALIMENTAZIONE CARATTERIZZATA DA IPOFOSFATEMIA, IPOK, IPOMG, IPOCA: compare durante la rialimentazione con nutrizione troppo ipercalorica in paziente gravemente malnutrito
La complicanza metabolica può essere prevenuta introducendo l’alimentazione enterale lentamente soprattutto in pazienti gravemente malati o feriti, a partire da circa il 50% del loro fabbisogno totale di energia e proteine e proseguire fino al 100% in più nelle 24-48 ore, a seconda dei livelli di elettroliti e urea e monitoraggio clinico (NICE 2006).
Le complicanze psicologiche
- rifiuta la nutrizione enterale
- non collabora
- riferisce sintomatologia fantasma
- manifesta preoccupazione
Prima di iniziare un supporto enterale dobbiamo rispondere ad alcune domande:
- pur soffrendo di una malattia incurabile, la sua qualità di vita può migliorare con il supporto nutrizionale?
- se la nutrizione artificiale enterale richiede di modificare il contesto ambientale della persona, continua ad essere una scelta a lui favorevole?
- Il contesto ambientale in cui si trova la persona è idoneo alla Nutrizione Enterale?
- La persona o il suo legale rappresentante sono d’accordo?
- I benefici superano i rischi?
- Il supporto nutrizionale può migliorare la prognosi e accelerare la riabilitazione?
Durante la dimissione di un paziente nutrito attraverso il sondino naso gastrico è importante avere riferimenti costanti e competenti per il lui e per la sua famiglia, creare cioè una rete di continuità tra ospedale e territorio.
Sicuramente l’infermiere può essere la figura professionale in grado di promuovere e proteggere la salute del soggetto durante l’introduzione della nutrizione enterale riducendo così l’incidenza delle principali complicanze.
Autore: Gianluigi Romeo
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