Assistenza Infermieristica al paziente con Diabete Mellito
Il ruolo dell’infermiere è fondamentale per contrastare la malattia diabetica nelle complicanze acute come gli stati iper e ipoglicemici o quelle croniche come l’aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Per questo motivo l’assistenza infermieristica al paziente con diabete mellito e l’applicazione delle relative diagnosi infermieristiche sono imprescindibili per una migliore qualità di vita del paziente.
Sintomatologia del diabete mellito
- Poliuria (eccessiva produzione di urina), polidipsia (sete intensa) e polifagia (aumento dell’appetito).
- Astenia e spossatezza generale.
- Neuropatie ed arteriopatie periferiche: visus alterato per retinopatia, piede diabetico, prurito e parestesie agli arti.
- Lenta guarigione delle ferite e aumentata tendenza alle infezioni.
Sintomi specifici secondo tipologia di diabete:
- Tipo 1 –> Calo ponderale e rischio di chetoacidosi.
- Tipo 2–> Obesità, lesioni da decubito nell’anziano allettato, neuropatia periferica.
Diagnosi
- Anamnesi, E.O, esami di laboratorio.
- Screening nelle popolazioni a rischio.
Esami di laboratorio per la diagnosi di diabete:
- Glicemia a digiuno: il valore della glicemia a digiuno che viene rilevato per due volte e in momenti distinti compresi in un intervallo tra 126 e 139 mg/dl oppure una sola volta se > 200 mg/dl è fattore di positività al diabete secondo linee guida americane e italiane.
- Curva glicemica dopo due ore dal carico orale di glucosio: positivo se il valore è > di 200 mg/dl.
- Emoglobina Glicata: molto efficiente nei test di approfondimento diagnostico, perché mostra gli esiti di alti livelli di glicemia su un ampio intervallo temporale, per l’interpretazione dei valori affidarsi al laboratorio di competenza, generalmente >48 mmol/mol.
Altri valori di riferimento della glicemia plasmatica
- Ipoglicemia: < 60 mg/dl.
- Valori di normalità a digiuno: tra i 60 e i 90 mg/dl.
- Valori di normalità post-carico: < 140 mg/dl a due ore dal carico di glucosio.
- Alterata glicemia a digiuno: tra i 100 e i 125 mg/dl.
- Intolleranza al glucosio: >140 e <199 mg/dl dopo due ore dal carico di glucosio.
Trattamento Farmacologico
Ipoglicemizzanti orali come la metformina e/o insulina rapida, lenta o mix.
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Trattamento Igienico-Comportamentale
In base al tipo di paziente si valutano comportamenti correttivi e stile di vita più salutari, come un’adeguata attività fisica o dieta specifica.
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L’infermiere
Il manuale, giunto alla X edizione, costituisce un completo e indispensabile strumento di preparazione sia ai concorsi pubblici sia all’esercizio della professione di infermiere. Con un taglio teorico-pratico affronta in modo ampio ed esaustivo tutte le problematiche presenti. La prima parte concettuale ricostruisce l’organizzazione del mercato sanitario e affronta gli elementi tipici del processo di professionalizzazione dell’infermiere, a seguito delle novità della Legge Lorenzin n. 3/2018. La stessa parte evidenzia gli aspetti innovativi della professione avendo cura di offrire al lettore un’ampia panoramica sulle teorie del Nursing e l’utilizzo dei nuovi strumenti operativi. Al termine di ogni capitolo, test di verifica e risposte commentate permettono di verificare il grado di preparazione raggiunto e di allenarsi in vista delle prove concorsuali. La seconda parte applicativa prevede l’adozione di casi clinici quale strumento di attuazione della teoria alle procedure tipiche dell’assistenza infermieristica di base, specialistica e pre e post procedure diagnostiche, presentandosi come un validissimo supporto tecnico e metodologico all’esercizio della professione. Il manuale risulta essere uno strumento prezioso sia per lo studente sia per chi già opera nelle strutture sanitarie, in quanto offre al lettore la possibilità di valutare passo a passo le conoscenze acquisite attraverso la risoluzione dei test di verifica presenti alla fine di ogni capitolo e l’analisi motivata delle risposte. Nella sezione online su www.maggiolieditore.it, accessibile seguendo le istruzioni riportate in fondo al volume, saranno disponibili eventuali aggiornamenti normativi. Cristina FabbriLaurea magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche. Laureata in Sociologia, Professore a contratto di Infermieristica, Università degli Studi di Bologna, corso di Laurea in Infermieristica-Cesena. Dirigente Professioni sanitarie Direzione Infermieristica e Tecnica Azienda USL Romagna, ambito Ravenna.Marilena MontaltiInfermiere, Dottoressa in Scienze infermieristiche e ostetriche. Master II livello in Ricerca clinica ed epidemiologia, prof. a.c. C. di Laurea in infermieristica, Università di Bologna. Responsabile Infermieristico Dipartimento Internistico, Azienda della Romagna Ambito di Rimini.
Marilena Montalti, Cristina Fabbri | 2020 Maggioli Editore
34.00 € 32.30 €
- valutare e monitorare lo stato di salute del paziente, prevenire le complicanze, educare il paziente verso l’autogestione o alla massima indipendenza possibile.
Routine clinica e assistenziale:
- Destrostix HGT- emogluco test e parametrica.
- Somministrazione della terapia farmacologica.
- Monitoraggio pre e post alimentazione e terapia delle risposte del paziente, al fine di modulare una corretta terapia (potrebbe essere necessario, se individuata un’inadeguata risposta alla terapia, aumentare o diminuire le U.I. di insulina o il dosaggio degli ipoglicemizzanti secondo prescrizione medica o protocollo aziendale o interno al reparto.
- Educazione sanitaria: Trattamento e malattia, corretto stile di vita, cura e controllo quotidiano del piede diabetico.
Diagnosi e interventi infermieristici nel paziente con diabete
La diagnosi infermieristiche nel paziente con diabete mellito più comuni:
- rischio di complicanze potenziali correlate al diabete,
- nutrizione alterata,
- rischio di lesioni da compressione correlata a compromissione del microcircolo tissutale
- rischio di ipovolemia
Elaboreremo dunque le diagnosi infemieristiche più specifiche del caso clinico, tralasciando quelle diagnosi infermieristiche che invece si possono trovare facilmente in altri contesti patologici:
Rischio di complicanze potenziali correlate al diabete
Cosa fare?
- Esame obiettivo della cute, soprattutto del piede e della vista, per valutare il bisogno di visite specialistiche.
- Monitoraggio valori creatininemia e esami di funzionalità renale, così come PV (P.A., F.C.). Raccolta dell’anamnesi remota.
Prevenire e trattare le ulcere del piede
Il paziente con diabete, soprattutto se di lungo corso, ha un alta possibilità di avere qualche ulcerazione o ferita nei piedi, sui talloni e sulle gambe. Controllarne l’eventuale presenza, in caso riferisci all’equipé medica ed insieme valutate un trattamento adeguato.
Rilevare stati di infezione
Nel paziente diabetico il rischio di infezione è alto, è quindi necessario monitorare continuamente l’insorgenza di infezioni al fine di contrastarle in tempo. Un E.O. deve puntare a verificare la presenza di infezioni delle vie aeree superiori e di quelle urinarie, maggiormente colpite.
Alterazioni vascolari
L’iperglicemia costante modifica strutturalmente sia il microcircolo siai vasi più ampi, degenerando in aterosclerosi importanti e potenzialmente letali, come le cardiopatie. Segnalare al medico i fattori di rischio, come l’ipertensione o il tabagismo, per indirizzare il diabetico verso valutazioni specialistiche preventive.
Alterazione neuropatiche
Nei casi in cui, il paziente con diabete mellito, non è stato adeguatamente controllato o con diagnosi >10 anni, verificare la presenza di alterazioni neuropatiche periferiche e del sistema autonomo:
- Diminuizione della sensibilità, della propriocezione e presenza di dolore patologico, formicolii e parestesie.
- Ulcere neuropatiche
- Sudorazione anormale
- Ipotensione ortostatica
- Diarrea notturna e gastroparesi.
Nel caso si riscontri uno di questi segni non precedentemente noti, riferirlo al medico. Retinopatia Una diminuzione della vista, o alterazioni tissutali devono essere indirizzate verso visite specialistiche oftalmiche di controllo. Nefropatia La filtrazione cronica di glucosio degenera la membrana capillare, rendendola più permeabile alle proteine del sangue (e quindi presenza di proteinuria).
Azioni: Verificare presenza di ipertensione; esami del sangue: Azotemia e creatinemia elevate; esami delle urine: proteinuria, cilindri.
Prevenzione dell’insorgenza degli eventuali stati patologici acuti
Chetoacidosi diabetica
Tipica del Diabete di tipo 1. In seguito al calo ponderale (l’organismo non riuscendo a sfruttare il glucosio metabolizza le riserve di lipidi, aumentano correlatamente i corpi chetonici), il livello eccessivo di chetonemia provocherà nausea, cefalea, vomito e dolori addominali. Il corpo per liberarsi dai gruppi nocivi, attiverà una maggiore frequenza respiratoria e aumenterà la profondità del respiro col fine di liberarsi della anidride carbonica (CO2) in eccesso. Riscontrabile spesso nel Respiro di Kussmaul. Mentre a livello renale il glucosio impedisce il riassorbimento dell’acqua con una eccessiva diuresi osmotica con perdita di elettroliti come potassio, sodio e fosfati.
L’alito acetonico del paziente in chetoacidosi
All’esame obiettivo invece saranno riscontrabili segni di disidratazione, una storia di recente o attuale infezione, e un alterazione del respiro. In particolare un segno clinico di elevata evidenza è il cosiddetto alito acetonico: l’acetone uno dei chetoni maggiormente prodotto, viene scartato dall’organismo attraverso la respirazione (che come già detto quando i livelli sono elevati si riscontra un iperventilazione chiamato respiro di Kussmaul). Quindi in caso di sospetto di chetoacidosi sarà bene richiedere degli esami ematochimici, per verificare:
- se il pH del sangue sia inferiore a 7,35( acidosi).
- carenza di fosfato, sodio e potassio.
- Glicemia >300 mg/dl.
- Chetonemia media o grave.
- Presenza di chetoni nelle urine.
- Inappetenza e tendenza alla disidratazione.
- Calo ponderale.
Come iperglicemico iperosmolare non chetonico
Tipico del Diabete di Tipo 2, quando la glicemia supera valori di 500-600 mg/dl il livello iperosmolare del sangue richiama sul torrente cardiocircolatorio tutti i liquidi intracellulari presenti nei tessuti (tra cui quello cerebrale, provocandone il danno e quindi il coma), che a livello dei glomeruli renali non vengono più riassorbiti provocando un imponente diuresi osmotica (insieme agli elettroliti) e quindi una grave disidratazione sistemica. Oltre al danno cerebrale, vi è una forte compromissione della funzionalità cardiaca, sia per la forte ipovolemia sia per la carenza di potassio che può provocare aritmie cardiache.
- Quindi all’E.O. rilevare: Ipotensione e PV(FC,FR,P.A.,ecc..), segni di disidratazione, stato di coscienza, presenza dei polsi periferici e confronto con quelli apicali, Cute(riempimento capillare, colorito).
- esami ematochimici: potassio sierico, ematocrito.
Vedi anche:
La valutazione del paziente con ulcere croniche
Quando, nelle corsie dei reparti, o dai lettini degli ambulatori, oppure durante gli eventi formativi o in occasione degli stage/ tirocini dei corsi di laurea e master universitari, si pone la fatidica domanda: “Cosa serve per ottenere la guarigione di un’ulcera cronica?”, comunemente la risposta è un lungo elenco di medicazioni, dispositivi e tecnologie tra i più disparati. Oggi più che mai è invece necessario (ri)orientare l’assistenza limitata e limitante generata da questa prospettiva che non riesce ad andare oltre al “buco che c’è nella pelle”, restituendo centralità alla persona con lesioni cutanee; occorre riaffermare che il processo di cura deve essere basato su conoscenze approfondite, svincolate da interessi commerciali, fondate su principi di appropriatezza, equità, sostenibilità e in linea con il rigore metodologico dell’Evidence Based Nursing/Medicine che fatica ad affermarsi. Questo testo, pensato e scritto da infermieri con pluriennale esperienza e una formazione specifica nel settore del wound management, propone nozioni teoriche e strumenti pratici per capire quale ulcera e in quale paziente abbiamo di fronte, e de- finire quali obiettivi e quali esiti dobbiamo valutare e devono guidare i nostri interventi. Nello specifico, la prima sezione del volume affronta alcune tematiche propedeutiche alla valutazione delle ulcere croniche, offrendo al lettore una discussione approfondita sui meccanismi della riparazione tessutale normale e quelli attraverso cui un’ulcera diventa cronica; segue una panoramica di questa tipologia di lesioni cutanee. La seconda sezione entra nel dettaglio delle varie fasi in cui si articola il percorso strutturato della valutazione con cui realizzare la raccolta di informazioni e dati sulla base dei quali formulare un giudizio clinico e guidare, in maniera consapevo- le e finalizzata, gli interventi di trattamento delle ulcere croni- che, come è richiesto ai professionisti della salute di oggi.Claudia Caula, infermiera esperta in wound care. Direzione delle Professioni Sanitarie. AUSL Modena.Alberto Apostoli, podologo; infermiere esperto in wound care; specialista in assistenza in area geriatrica; specialista in ricerca clinica in ambito sanitario. Azienda ASST Spedali Civili di Brescia.Angela Libardi, infermiera specializzata in wound care. ASST Sette Laghi – Varese.Emilia Lo Palo, infermiera specializzata in wound care. Ambulatorio Infermieristico Prevenzione e Trattamento Lesioni Cutanee; Direzione delle Professioni Sanitarie. Azienda ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo.
Claudia Caula – Alberto Apostoli – Angela Libardi | 2018 Maggioli Editore
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Ipoglicemia
L’ipoglicemia è la condizione opposta all’iperglicemia, ovvero nel sangue non vi è una concentrazione adeguata di glucosio tale da permettere l’esplicazione delle funzioni cellulari, tra cui quella cerebrale e quella cardiaca con conseguente complicazione cardiaca o centrale. Il tessuto cerebrale inoltre non utilizza altra fonte che quella del glucosio, poiché è un tessuto che non utilizza la via dell’insulina per immagazzinarla, quindi è per questo che uno stato ipoglicemico è per il cervello uno stato di grave carenza nutritiva con esiti gravi come il coma ipoglicemico.
Coma ipoglicemico correlato ad errore nella somministrazione di insulina
Nel diabetico un’ipoglicemia può essere dovuta ad un eccessiva somministrazione di insulina, una carente alimentazione o ad un attività fisica sfrenata.
Sintomi dell’ipoglicemia
I sintomi dell’ipoglicemia sono diaforesi, nervosismo, sincope e sonnolenza, cute pallida, fredda ed umida, tachicardia. Spesso però il paziente è inconsapevole del proprio stato a causa del mascheramento dei sintomi in seguito ad una scarica di adrenalina prodotta dall’organismo come risposta compensatoria all’abbassamento critico della glicemia. Può così capitare che il diabetico passi da uno stato di vigilanza alla perdita di coscienza in poco tempo.
Come valutare e diagnosticare l’ipoglicemia
Oltre all’esame obiettivo e alle evidenze cliniche riscontrate per verificare un ipoglicemia è necessario effettuare un HemoGlucoTest che riscontri se il valore della glicemia sia < a 70 mg/dl. In caso di ipoglicemia confermata da test glicemico:
- se il paziente è ancora vigile e collaborante, allertare il medico ed invitarlo a mangiare alimenti ricchi in carboidrati semplici (oppure semplicemente un bicchiere d’acqua con zucchero) e allo sparire dei sintomi e ad un successivo test glicemico in cui i valori sono aumentati in range più consoni, alimentarsi con nutrienti ricchi in carboidrati complessi. Potrebbe essere necessario integrare la terapia farmacologica secondo prescrizione del medico.
- In caso di grave ipoglicemia con perdita di coscienza del paziente, molti protocolli (verificate i protocolli della vostra azienda) permettono all’infermiere di somministrare soluzione glucosata al 5%, successivamente al richiamo dei soccorsi e all’allerta del medico. In seguito seguire le prescrizioni del vostro medico di reparto.
Nutrizione Alterata
Attraverso un anamnesi verificare le abitudini alimentari del paziente e valutare se il paziente abbia bisogno di un sostegno da parte di professionisti come dietologi e nutrizionisti specializzati. Monitorare peso, idratazione e la glicemia.
Rischio di lesioni correlato a immobilità
Paziente anziano, e/o obeso allettato ed immobile rischia maggiormente la formazione di lesioni da decubito, con grave ripercussioni visto la tendenza alle infezioni e la lenta guarigione delle ferite. Aumentare la frequenza dei cambi di posizione e il monitoraggio della cute dei punti sospetti e sopratutto del piede.
Rischio di ipovolemia correlato a poliura
Effettuare un bilancio idroelettrolitico e valutare con anamnesi, PV ed E.O. lo stato di idratazione del pz sopratutto se anziano. Invitare a bere adeguatamente a seconda del bisogno, ridurre il rischio di disidratazione controllando la concentrazione sierica di sodio e potassio. Disclaimer: questo articolo può essere inteso come un tentativo di riassumere quanto più possibile gli argomenti su cui ruotano l’assistenza infermieristica al paziente con diabete mellito. Questo articolo ha il solo scopo di divulgare delle nozioni quanto più corrette possibili ma non potrebbero essere possibilmente scorrette o non sempre aggiornate. Per questo motivo bisogna sempre riferirsi ai testi specializzati, alle linee guida, e ai protocolli aziendali della vostra azienda e nel proprio contesto clinico. Questo articolo ha solo uno scopo divulgativo e non clinico-assistenziale per cui vi invito a testi più approfonditi o alle fonti da cui l’articolo è tratto.
Fonti:
Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin, Twitter)
Aggiornato il 23/07/2020
ECG facile: dalle basi all’essenziale
ECG facile
Quando un infermiere entra in un nuovo contesto lavorativo, viene investito da un’onda di gigantesche proporzioni di protocolli, nozioni, dinamiche, relazioni e migliaia di cose da sapere. Fortunatamente, però, la saggezza professionale insegna che le cose hanno, alla fine, sempre la stessa dinamica: prima è tutto difficile, poi diventa normale, e prima o poi le cose si faranno semplici. È un ciclo che si ripete. Quale che sia il reparto o il servizio, prima si affronterà la montagna e prima si potrà godere della vista incantevole dei picchi a fianco delle nuvole, e scendere a valle soddisfatti del cammino, pronti per la prossima sfida. L’interpretazione dell’elettrocardiogramma è una di queste sfide. Lo scopo di questo breve manuale è guidare il sanitario, per quanto sia possibile, verso il pendio più semplice da scalare, aiutandolo passo dopo passo ad acquisire gli strumenti per non cedere mai di fronte alle avversità. A differenza dei numerosi manuali di autoapprendimento all’interpretazione dell’ECG disponibili nelle librerie e sul mercato, questo testo non è stato pensato per medici, ma è scritto e pensato per il personale sanitario come l’infermiere o, se volete, il tecnico sanitario perfusionista o di radiologia, che ogni giorno si confrontano con questo meraviglioso strumento di indagine. Il manuale tra le vostre mani ha il solo scopo di farvi sviluppare un unico superpotere: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico, e possibilmente salvare la vita del paziente. Scusate se è poco! Dario Tobruk Infermiere di area critica, ha lavorato in Cardiologia e UTIC e si è specializzato in ambito cardiologico. Da sempre persegue l’obiettivo di occuparsi di informazione, divulgazione e comunicazione medico-scientifica. In collaborazione con la casa editrice Maggioli, ha fondato dimensioneinfermiere. it, che tuttora dirige.
Dario Tobruk | Maggioli Editore 2021
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