Posizionamento del Catetere Vescicale: procedura infermieristica

L’infermiere può comunque avvalersi dell’aiuto dell’operatore socio sanitario durante l’introduzione del catetere.

Posizionamento del Catetere Vescicale: procedura infermieristica e gestione

Con cateterismo vescicale si intende l’inserimento di una sonda per via uretrale al fine di raggiungere l’ambiente vescicale. Molte sono le indicazioni che possono richiedere questa procedura: pazienti gravemente incontinenti, stenosi uretrale o ritenzione urinaria, ecc… Nello specifico le indicazioni al posizionamento del catetere uretrale sono:

• drenare l’urina all’esterno della vescica;
• drenare o monitorare ematurie;
• quantificare la diuresi quando necessario (pazienti critici o post-operatorio);
• risolvere la ritenzione urinaria o verificare un globo vescicale;
• raccogliere campioni di urina non contaminati dalla mucosa uretrale a fini diagnostici;
• irrigare, somministrare e/o instillare farmaci o mezzo di contrasto direttamente in vescica;
• preparare il paziente a interventi chirurgici che richiedono lo svuotamento vescicale;

Scelta del catetere vescicale

I cateteri variano per calibro, tipo di punta, numero delle vie, dimensioni del palloncino, tipo di materiale e lunghezza. Prima di poter capire come inserire un catetere vescicale è bene conoscere il dispositivo, com’è fatto e come funziona.

Tipo di materiale del catetere uretrale

Sostanzialmente, la scelta del materiale del catetere dipende da quale uso ne vogliamo fare. I materiali usati per le sonde vescicali sono diversi ed ognuno è indicato in base al suo scopo, cerchiamo di elencare i più usati:

• lattice o polivinilcloruro (PVC) per il cateterismo a intermittenza;
• lattice e silicone per cateterismo a permanenza a breve termine (inferiore a 30 giorni);
• silicone o biosilicone per cateterismo a permanenza per medio e lungo termine (maggiore a 30 giorni), per l’altissima biocompatibilità del materiale con la mucosa uretrale.

N.B. verificare sempre eventuale allergia al lattice del paziente, in caso di incertezza o dubbio optare comunque per i siliconati.

Calibro del catetere uretrale

Il calibro di una sonda uretrale è per standard misurato in unità Charrier (Ch). Le sonde più comuni possono essere di diverso calibro dai 12 Ch fino ai 22 Ch, anche in questo caso le dimensioni del catetere vescicale esterno vanno scelte in base al paziente, alle indicazioni cliniche e quale problema vogliamo risolvere. Possiamo riassumere in maniera grossolana le indicazioni su come scegliere il calibro del catetere per ogni tipo di paziente:

• dai 14 ai 16 Ch per un catetere vescicale nel maschio;
• dai 12 ai 14 Ch per il catetere vescicale nella donna;
• nel bambino il calibro è intorno ai 10 Ch;

Un altro modo indicativo per scegliere il calibro del catetere uretrale è l’indicazione clinica:

• 12-14 Ch in caso di urine normali, chiare;
• 16-18 Ch urine torbide;
• 20-24 Ch in caso di piuria ed ematuria importante.

Come scegliere le misure giuste per un corretto cateterismo vescicale? I cateteri più piccoli sono in genere sufficienti per un drenaggio urinario non complicato e sono utili in caso di stenosi uretrali e ostruzioni del collo vescicale; i cateteri più grossi sono indicati per l’irrigazione vescicale e nei casi di emorragia (es. nel postoperatorio o nella cistite emorragica) o in caso di importante piuria, perché i coaguli e i sedimenti vescicali possono ostruire i cateteri se non sufficientemente ampi.

La stessa ematuria da catetere vescicale deve essere osservata e trattata con lo stesso razionale. Un ottimo razionale scientifico lo fornisce l’Associazione Infermieri di Urologia (AIURO):

In linea di massima bisogna scegliere il minore calibro possibile che garantisca un drenaggio adeguato senza traumatizzare la mucosa uretrale, la quale, se lesa, può sviluppare più facilmente processi infettivi. Tuttavia in alcuni casi ciò diventa controproducente e se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo sì minor rischio di lesioni uretrali, ma una evacuazione più lenta delle urine, che, nel caso della macroematuria, comporta la non eliminazione e la ritenzione di coaguli.

Confermo: verificare sempre se è presente il rischio di occlusione del catetere. In base a queste indicazioni: ad esempio, un paziente in cui non vi sono segni di IVU (infezioni delle vie urinarie), e non vi sono segni di depositi o frustoli, il minor calibro indicato al paziente è più che sufficiente ( sappi che un 12 Ch può drenare decine di litri di urina se garantita sempre la pervietà).

Mentre nel caso in cui il paziente dovesse presentare ematuria o drenare fanghi renali, pietre calcari o sono presenti segni di IVU (piuria) è bene usare calibri maggiori come 18-20-22 Ch a seconda la situazione (decidere sempre in collaborazione dell’intera equipe, con medico e/o collega esperto).

Punte nel cateterismo uretrale

Le punte possono essere dritte o ricurve (o a manico di gomito). Le punte dritte sono  usate nel cateterismo a intermittenza e in quello a breve-medio termine e di facile introduzione, le punte curve e rigide sono, invece, utilizzate quando vi sono indicazioni al cateterismo difficile, causate da stenosi uretrale o ostruzione prostatica. Casi di difficile posizionamento del catetere vescicale andrebbero gestiti dal medico urologo. Ad esempio i cateteri vescicali Foley, hanno una punta dritta, un palloncino gonfiabile per l’ancoraggio vescicale. Altri dispositivi a punta dritta presentano diverse forme come, a fungo (catetere di Pezzer) o a fungo ad ali perforate (catetere Malecot); quest’ultimi sono utilizzati nel cateterismo sovrapubico o in caso di nefrostomia. Le punte più comuni sono la Nelaton (dritta con fori laterali), e la Mercier (punta incurvata e semirigida) per casi di ipertrofia prostatica.

In ordine: Malecot, Pezzer, Foley, Nelaton, Couvelaire, Tiemann.

Numero di vie

I cateteri uretrali possono avere diverse vie di accesso al catetere:

• avere una nel caso dell’estemporanea drenante;
• o due (es. Foley) di cui una per gonfiare con soluzione fisiologica il palloncino di ancoraggio, e l’altra come via d’accesso, nel cateterismo permanente
• o persino tre vie: uno per l’ingresso di liquidi in continuo come sacche di fisiologica, uno per le uscite e l’altro per il palloncino, usate nei casi in cui fosse necessario irrigazione in continuo. I cateteri a tre vie, con palloncini e calibri più grandi sono generalmente usati per trattare i sanguinamenti;

Palloncino del catetere a permanenza

I palloncini dei CV a permanenza hanno volumi differenti, da 2,5 a 5 mL nei cateteri ad uso pediatrico e superiori a 10 in quelli destinato agli adulti. Il sistema fa si che una volta in vescica e gonfiato il palloncino questo si sposti verso il collo vescicale ma non potendo più superarlo venga ancorato definitivamente in vescica.

Mandrini metallici

Il mandrino metallico è una guida flessibile e duttile all’interno del lume del catetere che gli fornisce rigidità e manovrabilità per facilitare l’inserimento del catetere vescicale in caso di stenosi od ostruzioni uretrali ma devono essere usati solo da medici esperti nella tecnica.

Complicanze e controindicazioni al posizionamento del catetere uretrale

I cateteri uretrali devono essere introdotti da un operatore sanitario qualificato a farlo, come un medico o un infermiere, e se complianti e addestrati possono farlo anche i pazienti stessi. Le controindicazioni relative sono le seguenti:

• stenosi uretrali ( di competenza urologica);
• infezioni delle vie urinarie in atto;
• ricostruzione uretrale o interventi chirurgici vescicali;
• traumi uretrali.

Le complicanze legate al cateterismo uretrale comprendono:

• trauma uretrale o vescicale con sanguinamento o ematuria microscopica (frequente);
• infezione delle vie urinarie (frequente);
• creazione di false strade o false vie;
• cicatrici e stenosi;
• perforazioni vescicali (raro).

La FNOPI raccomanda inoltre: “di ricorrere al catetere urinario solo nei casi in cui ogni altra alternativa non sia praticabile. In ogni caso inoltre l’indicazione del catetere vescicale deve essere giustificata da una richiesta medica e la necessità di mantenere in situ il catetere deve essere rivalutata periodicamente.“.

Procedura di inserzione del catetere vescicale

Gli operatori che si occupano del posizionamento del cv devono informare il paziente e i famigliari su:

• gli scopi per cui si ricorre al catetere vescicale;
• l’esecuzione della tecnica di inserimento
• i rischi di infezione correlati al cateterismo (CAUTI) e come ridurre ridurre tali rischi;

Materiale occorente

• Carrello d’appoggio a due piani con cestino dei rifiuti nel piano inferiore.
• Catetere scelto.
• Kit sterile per cateterizzazione: guanti sterili e guanti monouso, telini sterili, antisettico tamponi e garze sterili, DPI come visiera, grembiule,ecc…
• Pinza sterile.
• Due siringhe: una riempita della quantità necessaria per riempire il palloncino di ancoraggio(il volume è segnato sul distale esterno del catetere).
• Lubrificante a base di lidocaina inerte e sterile in dose monouso.
• Una reniforme e un contenitore sterile per l’antisettico.
• Sacca di raccolte urine.
• Cerotto anallergico.
• Materiale per igiene perineale.

Procedura per il cateterismo vescicale

Accertarsi che il paziente abbia eseguito l’igiene perineale, se non autonomo eseguirla. Effettuare un lavaggio accurato delle mani, informare il paziente sulla procedura ed assicurare la privacy.

1. Preparare il materiale sul carrello in modo che sia facilmente reperibile.
2. Posizionare il paziente in posizione supina: se donna con gambe flesse e divaricate, se uomo con gambe leggermente flesse ma distese.
3. Preparare un campo sterile, o sul piano del carrello o tra le gambe del paziente (varia dalla scelta dell’ operatore). In maniera sterile aggiungere al campo il materiale occorrente, non sfilare il catetere dal secondo impacco (garantire la sterilità). Aprire e versare il lubrificante sopra una garza sterile.
4. Indossare i guanti sterili, e prevedere nella mano sterile quella dominante, l’altra mano come non sterile.
5. Disinfettare e predisporre all’inserimento del catetere:
   • Per l’inserimento del catetere vescicale nella donna si deve procedere con tamponi imbibiti di soluzione disinfettante, ricordando che ogni garza va usata una volta sola con movimento dall’alto verso il basso; con la mano dominante si disinfetta, mentre con l’altra si tengono divaricate le labbra vulvari:
     • con 1° e 2° tampone disinfettare le grandi labbra dx e sx
     • con 3° e 4° tampone disinfettare le piccole labbra dx e s
     • con 1° garza disinfettare l’orifizio uretrale
     • con 2° garza metterla sull’orifizio vaginale
   • Per l’inserimento del catetere uretrale nell’uomo occorre far assumere la posizione supina con gambe leggermente divaricate, per effettuare la disinfezione dei genitali occorre ritirare il prepuzio e disinfettare con i tamponi imbibiti di soluzione disinfettante per almeno tre volte il glande e l’orifizio ureterale.
     • La disinfezione avviene muovendo il tampone, trattenuto dalla pinza ad anelli, dall’orifizio ureterale verso la radice del pene, infine si appoggia il pene sopra una garza sterile.
6. Mantenere sempre sostenuto il pene o divaricate le labbra per non compromettere la sterilità.
7. Con la mano sterile prendere la punta del catetere e lubrificarla appoggiandola sulla garza sterile con lubrificante per circa 5 o 6 cm. Individuare il meato urinario e iniziare ad introdurre la punta:
   • nell’uomo tenere perpendicolare il pene ed introdurre il catetere se avvertite una resistenza rivolgete il pene in orizzontale e proseguite. Introducete di altri 5 cm il catetere.
   • nella donna, assicurate di tenere aperte le grandi labbra e introducete il catetere fino a che non si evidenzino urine nel lume del catetere.
   • Continuate fino a che non fuoriesce urina, far defluire sulla reniforme e collegarla alla sacca di raccolta.
8. Prendere la siringa preriempita con fisiologica e iniettare lentamente nella via apposita, gonfiare il palloncino verificando che il paziente non mostri fastidio o dolore (se la punta dovesse trovarsi ancora all’interno, potrebbe gonfiarsi il palloncino all’interno dell’uretra, traumatizzandola).
9. Ritrarre indietro il catetere ed accertarsi dell’avvenuto ancoraggio.
10. Verificare se presente dolore nel paziente, eventualmente sgonfiare il palloncino, introdurre per qualche cm e riprovare l’ancoraggio.
11. Fissare il catetere che emerge all’interno della coscia con il cerotto anallergico per evitare trazioni accidentali.
12. Fissare la sacca di raccolta al di sotto del livello del letto per evitare risalite delle urine nella sacca verso la vescica (evitando infezioni). La sacca non deve mai essere posizionata al di sopra del livello della vescica e mai sul pavimento.
13. Eliminare i rifiuti sanitari, riordinare e mandare a sterilizzazione materiale riutilizzabile.
14. Riposizionare e prestare assistenza ulteriore al paziente
15. Rimuovere i guanti, lavarsi le mani e documentare nella cartella infermieristica o integrata.

Le procedure possono variare notevolmente a seconda del protocollo, linee guida e procedure adottate nelle varie aziende ospedaliere e reparti, questa procedura può contenere errori in quanto redatta al solo scopo divulgativo-didattico e per favorire una lettura critica del proprio operato. Leggi il nostro disclaimer in merito per ulteriori informazioni.

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

Fonti:

• L’infermiere – Manuale teorico-pratico per i concorsi e la formazione professionale – Marilena Montalti e Cristina Fabbri – Maggioli Editore – Maggio 2020 (X Edizione).
• Pratica infermieristica Notes – 2°Ed. – di Myers e Hopkins – edizione Minerva Medica