E’ possibile parlare oggi di Slow Nursing? Iniziamo dai sette buoni propositi.

Slow food, slow medicine & …
E’ possibile parlare oggi di Slow Nursing?
I 7 buoni propositi per la professione infermieristica

Cecilia ARONICA
Libera Professionista Life Cure srl.
Assistenza domiciliare pazienti SLA

Dr. Gaetano ROMIGI
Coordinatore, Docente e Tutor Corso di Laurea in Infermieristica e Master
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Sede ASL Roma 2 – Polo Formativo S.Eugenio

Slow Food nasce in Piemonte nel 1981 e oggi è una grande associazione internazionale no profit impegnata a ridare il giusto valore al cibo, nel rispetto di chi produce, in armonia con ambiente ed ecosistemi e grazie ai saperi di cui sono custodi territori e tradizioni locali.

Ogni giorno Slow Food, che lavora in 150 Paesi diversi in tutto il mondo, si occupa di promuovere un’alimentazione buona, pulita e giusta per tutti, tutelare la biodiversità, costruire relazioni tra produttori e consumatori, migliorare la consapevolezza sul sistema che regola la produzione alimentare.

Slow Food e Slow Medicine

“Fare di più non significa fare meglio”….”medicina sobria, rispettosa e giusta”…..”i sette veleni di Slow medicine”, non sono degli slogan, ma racchiudono l’essenza di un movimento che intende condividere la seguente idea:

“cure appropriate e di buona qualità e un’adeguata comunicazione fra le persone riducono i costi dell’organizzazione sanitaria, riducono gli sprechi, promuovono l’appropriatezza d’uso delle risorse disponibili, la sostenibilità e l’equità dei sistemi sanitari, migliorano la qualità della vita dei cittadini nei diversi momenti della loro vita.”.

Slow Medicine ha l’obiettivo di coinvolgere professionisti sanitari, associazioni di professionisti, cittadini, associazioni di pazienti e di familiari in un laboratorio in progress di progettazione di buone pratiche di aiuto e di cura. Può essere definito una rete di idee in movimento, che si avvale della prospettiva sistemica, del counseling, della medicina narrativa, dei principi del design, dell’educazione degli adulti e degli strumenti per la qualità per attivare momenti di confronto, partecipazione e progettazione collaborativi fra operatori e cittadini interessati alla propria salute, e per realizzare in concreto una modalità di cura più sobria, più rispettosa e giusta.

Appropriatezza, sobrietà ed equità

Il rischio di inappropriatezza in sanità è reale. Ogni medico, infermiere o altro operatore sanitario aggiornato e attento alla letteratura scientifica sa molto bene che una parte consistente delle cure e delle pratiche assistenziali non sono né efficaci, né appropriate.

La sobrietà quindi non si riferisce al tagliare le spese. Fa riferimento piuttosto al taglio degli sprechi. Nell’accezione di Slow Medicine, il termine sobrietà ha un significato più ampio e in correlazione all’appropriatezza degli interventi. Sobrietà quindi come assoluto rifiuto dello spreco di risorse. Questo si traduce in impegno nella ricerca di informazioni corrette, sano scetticismo nei confronti degli interventi-miracolo, proposta e richiesta continua di dialogo, di ascolto, di ricerca della scelta più saggia in collaborazione con i professionisti sanitari. La riscoperta del dialogo, della comunicazione è uno degli elementi chiave dell’assistenza slow.

Per equità il movimento intende la capacità del sistema di rispondere ai bisogni di gruppi e singole persone, sulla base dei possibili benefici, indipendentemente da fattori quali l’età, l’etnia, il genere, la disabilità, il livello socioeconomico e la scolarità. Negli ultimi decenni pur assistendo al netto e costante miglioramento della salute della popolazione italiana non tutti i cittadini hanno beneficiato allo stesso modo di questi progressi.

Continuano infatti a persistere importanti differenze negli esiti di salute dei vari gruppi sociali. L’elogio della lentezza di Slow Medicine ha come obiettivo quello di recuperare il senso dell’umano, di riportare l’incontro, l’ascolto, il colloquio e la condivisione al centro delle cure e dell’assistenza. La medicina e l’assistenza sono chiamate a rallentare il passo e, nello stesso tempo, ad accelerarlo per farsi contemporaneità d’azione, operosità pensata, ragionata, elaborata per saper meglio rispondere alle domande di salute e ai bisogni dei cittadini.

Società Scientifiche e Associazioni professionali infermieristiche elaborano alcune raccomandazioni e contribuiscono alla loro diffusione e implementazione

Slow Medicine, ha lanciato in Italia nel dicembre 2012 il progetto “Fare di più non significa fare meglio”, in analogia al programma Choosing Wisely già in atto negli Stati Uniti. Le Società Scientifiche e Associazioni professionali che hanno risposto sono state invitate a individuare una lista di 5 pratiche di uso corrente in ambito sanitario, che secondo le conoscenze scientifiche disponibili non apportano benefici significativi ai pazienti ma possono, al contrario, esporli a rischi.

Le pratiche individuate dagli infermieri

In tal modo gli Infermieri hanno accettato di analizzare criticamente alcune attività, assumendosi la responsabilità di individuarle, formalmente e su base rigorosamente scientifica, come pratiche – seppur oggi ancora molto diffuse – inutili se non dannose.

Lo scopo finale è quello di invitare tutti i professionisti ad impegnarsi per ridurne l’utilizzo e migliorare così qualità e sicurezza riducendo gli sprechi.

Tra le pratiche individuate dagli Infermieri:

1. “Non eseguire la tricotomia preoperatoria con rasoi a lama in previsione di un intervento chirurgico” (Aico);
2. “Non utilizzare in modo improprio dispositivi di raccolta per stomie con placca convessa” (Aioss);
3. “Non utilizzare disinfettanti istiolesivi sulla cute integra nei soggetti anziani, alletati e con cute fragile e/o compromessa” (Aiuc);
4. “Non fare ricorso alla ginnastica vescicale (chiusura ripetuta del catetere) prima della rimozione del catetere vescicale”; (Aiuro);
5. “Non utilizzare routinariamente presidi di protezione individuale (camici, mascherine, copricaco,guanti,…) per l’accesso dei familiari in terapia intensiva” (Aniarti);
6. “Non mantenere routinariamente il digiuno pre-operatorio dalla mezzanotte antecedente il giorno dell’intervento” (Aico);
7. “Non fare ricorso alla contenzione come strumento di gestione del rischio clinico” (Animo);
8. “Non mantenere l’isolamento precauzionale alla risoluzione dei sintomi nei pazienti con diarrea da Clostridium difficile” (Anipio);
9. “Non riscaldare più volte il latte artificiale prima di somministrarlo al bambino” (FN Ipasvi -Ambito infermieristico pediatrico).

Può esistere Slow Nursing?

La domanda che sorge spontanea è: ma può esistere un movimento slow anche per gli infermieri?

Se la risposta è sì l’Infermiere dal campo d’azione con confini sfumati e con funzioni spesso confuse con altre figure professionali, dovrà traghettare la professione verso una definizione precisa del proprio core curriculum, delle competenze e abilità necessarie per svolgere sia le funzioni previste dalla legge sia quelle avanzate e specialistiche conquistate sul campo in questi anni grazie anche all’evoluzione della formazione universitaria e delle normative.

Solo così sarà possibile erogare una assistenza infermieristica con le caratteristiche peculiari che il movimento Slow Medicine promuove. Pertanto l’ipotesi di uno Slow Nursing potrebbe similmente significare che gli Infermieri si orientano verso una assistenza che tenga conto dei bisogni della persona in maniera meno caotica, confusa, superficiale e generalista.

Al contrario verrebbe definito chiaramente il campo d’azione, con un conseguente miglioramento della collaborazione, integrazione condivisione e cooperazione con gli altri professionisti e stabilita una chiara alleanza infermiere-paziente dove la persona sa esattamente cosa può e deve attendersi dal professionista infermiere.

Questo significherebbe una assistenza maggiormente appropriata ai diversi setting assistenziali, in grado di misurare outcomes, meno frettolosa e superficiale ma più accurata e in linea con le evidenze scientifiche del Nursing, capace di recuperare empatia, relazione, condivisione, umanità nelle cure, più attenta agli aspetti organizzativi, di sostenibilità economica, sicurezza e rispetto per l’ambiente, infine, ma non meno importante, maggiormente in grado di incidere sulle scelte e le decisioni che riguardano il proprio settore.

Il Manifesto di Nursing Now

Sembra di vedere il Manifesto che sostiene la campagna mondiale Nursing Now promossa dall’OMS in previsione dei festeggiamenti del bicentenario nel 2020 della figura infermieristica che prevede tra i principali e dichiarati obiettivi quelli di:

• Necessità di maggiori investimenti per migliorare la formazione e lo sviluppo professionale;
• Maggiore e migliore diffusione delle pratiche efficaci e innovative dell’assistenza infermieristica;
• Maggiore influenza degli Infermieri sulla politica sanitaria globale e nazionale;
  Più Infermieri in posizioni di comando e maggiori opportunità di sviluppo a tutti i livelli;
• Sviluppo della ricerca infermieristica per fornire maggiori prove di efficacia ai responsabili politici e decisionali.

Slow Nursing e Slow Medicine

E’ fondamentale, al fine di comprendere meglio quale sia il legame tra l’assistenza infermieristica e la filosofia di Slow Medicine, e quale siano le assonanze tra l’approccio infermieristico nei confronti della persona e i principi stessi del movimento Slow Medicine, illustrare le motivazioni profonde che sono all’origine di un possibile e diverso approccio alle cure.

Si parte da una riflessione trasversale sull’attuale modello strutturale del sistema sanitario, passando per una analisi della direzione che l’assistenza sanitaria e il welfare stanno intraprendendo in Italia, per giungere infine a proporre interventi e correttivi in grado di determinare in futuro il miglioramento dell’efficacia, dell’appropriatezza, della qualità e della sicurezza delle cure e dell’assistenza.

Premesso questo, quale possa essere in tutto ciò il contributo che la professione infermieristica può fornire, rappresenta il quesito di fondo e il filo conduttore. L’ipotesi è che tale contributo, almeno potenzialmente, possa essere di gran lunga superiore alle conoscenze e alle aspettative dei cittadini, delle istituzioni e, soprattutto, degli stessi infermieri.

Definire quali sono i risultati di un servizio è complesso ancora di più quando, nella sua erogazione, sono coinvolti molti operatori (medici, infermieri, fisioterapisti, operatori di supporto, dietisti ed altri) di cui si vuole isolare il contributo per comprendere quanto riesce a fare la differenza sui pazienti.

Si tratta di una sfida che sta sollecitando da molto tempo diverse popolazioni professionali. Per gli infermieri, non poter misurare, o avere difficoltà a misurare l’efficacia di quanto svolgono e/o di quanto sono in grado di influenzare l’esito di un paziente, rappresenta un vuoto importante di conoscenze. Da questo dipende anche la loro discussa ‘invisibilità’ verso i manager, gli altri operatori e, a volte, verso i pazienti e l’opinione pubblica. Gli effetti delle cure infermieristiche non sono ancora molto chiari e l’esigenza di definire un set di esiti globalmente accettato, espresso in un linguaggio omogeneo e misurabile attraverso le metodologie formalmente riconosciute, costituisce una delle priorità dell’infermieristica mondiale.

Disporre di un set di esiti consentirebbe, infatti, di documentare i cambiamenti dello stato dei pazienti che dipendono dagli infermieri, di attivare strategie per migliorare gli esiti nelle realtà che, dal confronto multicentrico, non esprimono i risultati attesi e/o accettabili, di progettare strumenti di documentazione dell’assistenza focalizzati sugli esiti da perseguire, di focalizzare la preparazione degli studenti infermieri sugli esiti clinici che l’infermieristica è in grado di influenzare nella pratica, di sviluppare alcuni comportamenti di caring sino a quando non siamo certi che effettivamente producono un migliore risultato, altrimenti molte affermazioni (come ad esempio la personalizzazione delle cure o la presa in carico) rimarranno teoriche e non rese operative o valutabili nella pratica infermieristica e, infine, di sostenere i direttori dei servizi nella definizione delle risorse necessarie all’assistenza in base agli studi che documentano l’associazione tra esiti migliori e quantità/qualità del personale così da superare ‘l’intangibilità’ del caring.

Significativo il fatto che una Società scientifica infermieristica autorevole e accreditata al Ministero come l’Aniarti, sostenga uno slogan come quello dell’ultimo Congresso Nazionale svoltosi a Bologna nel 2018 “Back to basic” che cela un invito di fondo, neppure troppo recondito, al recupero delle origini identitarie della professione infermieristica.

Può esistere dunque uno Slow Nursing e soprattutto perché?

L’esperienza della terapia intensiva

Negli ultimi 15 anni il modello di cura e assistenza è passato dall’esser orientato esclusivamente alla diagnosi e trattamento della malattia acuta, al raggiungimento degli esiti prevenendo le complicanze iatrogene (Hospital Acquired Conditions). Quanto l’assistenza infermieristica sia direttamente coinvolta nello sviluppo e prevenzione di queste complicanze è testimoniato dagli indicatori sensibili di esito. Molti di questi, tra cui anche le cadute dal letto, l’uso di contenzioni, le infezioni urinarie da catetere vescicale e le sepsi da catetere vascolare, riguardano il nursing di base. Nell’ambito dell’assistenza infermieristica in terapia intensiva, 10 anni fa è nata una corrente di pensiero, denominata get back to the basics, orientata alla prevenzione di errori e rischi associati al nursing.

Ritorno alle origini

La maggior parte di queste pratiche infermieristiche riguardano l’igiene e la mobilizzazione. Sulla scorta di queste riflessioni Kathleen Vollman, ha ideato un modello di assistenza infermieristica in area critica definito Interventional Patient Hygiene (IPH).

L’IPH si traduce in un piano di interventi infermieristici proattivi per il rinforzo delle difese del paziente mediante l’Evidence Based Care. Le componenti del modello includono interventi di igiene del cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni, cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto e dell’incontinenza, igiene delle mani e l’antisepsi della cute.

L’implementazione segue i passaggi previsti dalla ruota di Deming, e richiede una riflessione profonda sulle priorità assistenziali infermieristiche in terapia intensiva, nonché l’adeguata trasmissione del valore di un nursing di base di qualità alle nuove generazioni di infermieri.

Tutti questi studi dimostrano certamente una professione infermieristica fervida di idee, la quale intende sempre più coniugare gli aspetti caratterizzanti del Nursing con un approccio scientifico. Queste riflessioni aiutano a comprendere meglio perché e come è possibile un contributo importante degli Infermieri a sostegno delle idee per una assistenza infermieristica slow, cioè anch’essa sobria, rispettosa e giusta.

Il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza infermieristica come approccio culturale per lo sviluppo professionale.

Per rendere misurabili le attività sanitarie vengono utilizzati criteri, standard ed indicatori di qualità, alcuni generici ed altri più specifici che consentono di misurare, attraverso l’assegnazione di uno o più valori numerici, grazie a scale qualitative e quantitative, una determinata prestazione o performance, un determinato processo oppure il peso di determinate criticità e, in ultimo, ma non meno importante, i rischi per la sicurezza del malato, degli operatori e dell’ambiente.

Da questi dati si può risalire a determinate informazioni che risultano essenziali per innescare un processo di miglioramento della Qualità delle cure e dell’assistenza verso malati e familiari.

Per quanto riguarda la professione infermieristica una delle principali e storiche criticità è rappresentata proprio dalla scarsa sensibilità e cultura professionale verso i processi di valutazione della qualità associata alla scarsa padronanza di tecniche e strumenti di misurazione e documentazione.

Individuare aree di interesse professionale specifiche, rilevare dati e passare dai questi alle relative informazioni è un lavoro complesso che richiede ai professionisti competenza, motivazione, tecnica, pazienza e lungimiranza.

Nonostante gli enormi sforzi per colmare il gap esistente rispetto ad altre storiche professioni, abituate da sempre ad un approccio tecnico-scientifico di questo genere, fondato cioè sulla costante e sistematica rilevazione, sistematizzazione, analisi ed interpretazione di dati e informazioni di interesse specifico, su un confronto di esperienze e una metodologia progettuale di miglioramento costante della qualità, gli infermieri rimangono orfani di informazioni non solo utili a pianificare e documentare correttamente l’assistenza infermieristica diretta, ma anche fondamentali per misurarne gli esiti, confrontare esperienze e quindi migliorare prestazioni e percorsi.

Standard di riferimento per misurare l’assistenza

La misura degli esiti e il confronto con standard di riferimento permettono di avere un’idea chiara del livello qualitativo di cure erogate. Sapere qual è il punto di partenza e conoscere i risultati attesi risulta perciò fondamentale per avviare qualsiasi percorso di miglioramento.
Inoltre la valutazione della qualità passa attraverso una serie di dati ed informazioni, non sempre di facile lettura per gli infermieri, che sono necessariamente integrate con l’attività di altri professionisti e correlate all’evoluzione dinamica nel tempo dei bisogni di cura ed assistenza degli individui e della Comunità e all’evoluzione normativa, formativa ed organizzativa del sistema.

Gli infermieri frequentemente, nonostante il loro profuso impegno e la costante dedizione al “fare” nei confronti della persona, non riescono a rendere comprensibile e misurabile l’oggettiva complessità del proprio lavoro. Di fatto non riescono a far capire la priorità delle loro azioni, le criticità, i problemi, i rischi nell’esercizio responsabile della loro professione.

Inoltre non essendoci purtroppo in molti casi disponibilità di dati ed informazioni risulta difficile individuare i problemi da affrontare e dimostrare che l’attivazione di un percorso di miglioramento sia prioritario e porti ad una riduzione degli sprechi o ad un più adeguato utilizzo delle risorse esistenti.

Quantificare e rivalutare l’assistenza infermieristica

Questo limite culturale in molti casi rende ragione della visione prevalente della figura professionale ancora avvolta da stereotipi e pregiudizi. I tempi sono certamente maturi per riorientare i processi lavorativi ed i modelli organizzativi dell’assistenza infermieristica verso strategie che permettano di quantificare e valutare l’appropriatezza delle azioni, comparare problemi e criticità, individuare percorsi e metodi per il miglioramento continuo della qualità assistenziale, determinare il fabbisogno di risorse e misurare i costi.

D’altro canto una sanità come quella attuale, sempre più attenta all’uso delle strutture e delle risorse e quindi ai costi viene sottoposta a controlli più puntuali ed attenti. Si è assistito oggi ad un notevole sviluppo dei sistemi di misurazione, specie, come detto, per ciò che concerne la qualità e la quantità dei servizi erogati.

Pertanto è importante che questi sistemi di misurazione siamo multidimensionali e che integrino tra loro le diverse informazioni. In questo il ruolo dell’Infermiere è di estrema importanza, così come quello di tutte le professioni sanitarie, alla luce anche delle normative che hanno esteso competenze trasversali e assegnato nuove funzioni di direzione e gestione al professionista Infermiere.

Si può affermare perciò, senza timore di essere smentiti, che l’Infermiere è ancora poco consapevole delle enormi potenzialità che la sua stessa attività lavorativa può apportare al funzionamento dell’intero sistema e al miglioramento della qualità delle cure verso i malati.

Per un’infermieristica ragionata, umana e protagonista di cambiamenti: i sette buoni propositi per Slow Nursing

In conclusione si può affermare che la filosofia che propone Slow medicine è molto vicina al sentire infermieristico.

La dimostrazione che gli Infermieri possono contribuire alla divulgazione dei principi di sobrietà, equità, rispetto, appropriatezza è evidente. Da qualche anno molte Associazioni e Società scientifiche infermieristiche stanno partecipando attivamente al progetto di Slow Medicine denominato “Fare di più non significa fare meglio”.

Si portano all’attenzione della professione e dell’intera comunità scientifica le Raccomandazioni ritenute prioritarie relative alle pratiche di uso corrente in ambito sanitario, che secondo le conoscenze scientifiche disponibili non apportano benefici significativi ai pazienti ma possono, al contrario, esporli a rischi.

In tal modo gli Infermieri hanno accettato di analizzare criticamente alcune attività, assumendosi la responsabilità di individuarle, formalmente e su base rigorosamente scientifica, come pratiche – seppur oggi ancora molto diffuse – inutili se non dannose. Lo scopo finale è quello di invitare tutti i professionisti ad impegnarsi per ridurne l’utilizzo e migliorare così qualità e sicurezza riducendo gli sprechi. Prendendo spunto da questa iniziativa si può affermare, senza timore di essere smentiti, che l’ipotesi iniziale che chiedeva se, e come, il movimento Slow Medicine potesse determinare per gli Infermieri un cambiamento dell’approccio alle cure e all’assistenza, volto a recuperare la vera essenza dell’essere infermieri, e che chiedeva quale potesse essere, viceversa, il contributo infermieristico per una Medicina slow, risulta vera.

Partendo dall’assunto che la filosofia del movimento Slow medicine può e deve coinvolgere anche gli Infermieri, questi ultimi, per poter contribuire ad una Medicina Slow dovrebbero aspirare alla realizzazione di quelli che, in analogia e contrapposizione ai sette veleni, sono stati denominati i sette ipotetici buoni propositi dello Slow Nursing.

Sette buoni propositi per Slow Nursing

1. proporre una assistenza ragionata, non basata semplicemente sul fare, ma orientata a riflettere maggiormente sulle motivazioni dell’agire infermieristico;
2. collaborare alle strategie di prevenzione degli errori per garantire la massima sicurezza delle cure ai malati ed imparare, come declina il Codice deontologico, dagli errori;
3. saper misurare gli esiti degli interventi infermieristici così da poter scegliere le azioni più appropriate e prioritarie;
4. dare priorità al dialogo al confronto, alla relazione, all’ascolto, all’osservazione e alla comunicazione sia con le persone da assistere e i loro familiari, sia con i colleghi e gli altriprofessionisti;
5. recuperare tempo assistenziale al tempo cercando di eliminare tutte le attività improprie e non di competenza infermieristica;
6. documentare sempre le attività assistenziali sia dirette che indirette allo scopo di rendere chiara e visibile l’assistenza infermieristica e dimostrarne oggettivamente la complessità ai cittadini e alle istituzioni;
7. contribuire costantemente ai processi di miglioramento continuo della qualità assistenziale anche attraverso lo sviluppo, la ricerca e la sperimentazione di soluzioni operative ed organizzative ai problemi e alle criticità esistenti.

Bibliografia

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  Maccari Andrea e Romigi Gaetano, Le informazioni e gli operatori sanitari, Maggioli, S.Arcangelo di Romagna (RN), 2009.
• Scibetta Domenico, Ricetta «slow medicine» per fare meglio senza dover fare necessariamente di più, Il Sole24 Ore online, Sanità24 del 23 febbraio 2015;
• Vernero S., da atti del Corso Ecm denominato Fare di più non significa meglio – il contributo degli infermieri per un’assistenza sobria, rispettosa e giusta, OPI di Roma in collaborazione con Slow Medicine, Patrocinio Fnopi presso Policlinico universitario A.Gemelli, Roma 29/09/2017
• Vollman KM. Interventional patient hygiene: discussion of the issues and a proposed model for implementation of the nursing care basics. Intensive Crit Care Nursing 2013;29:250-5.
• Università degli studi di Roma Tor Vergata, Corso di laurea in Infermieristica, Facoltà di Medicina e Chirurgia, “Slow Medicine….slow Nursing”, Laureanda Cecilia Aronica, Relatori Romigi G e Ricci S., AA 2016/2017.

Per approfondire

• Slow Food
• Slow Medicine
• Istituto Superiore di Sanità
• Fnopi
• Nurse24
• Quotidianosanita