Prevenire gli errori in terapia farmacologica: raccomandazione n. 18 del Ministero della Salute

Prevenire gli errori in terapia farmacologica

La recente pubblicazione della Raccomandazione n. 18 del Ministero della Salute (pubblicata il 13 dicembre 2018) riporta all’attenzione dei professionisti e delle Organizzazioni Sanitarie il tema degli errori in terapia il cui impatto è stato fortemente attenuato negli ultimi anni, grazie all’introduzione del FUT (foglio unico di terapia cartaceo o elettronico) e al massiccio utilizzo della tecnologia nei processi relativi alla gestione dei farmaci, ma che rappresentano ancora uno dei principali eventi avversi riportati in letteratura.

Raccomandazione n. 18 del Ministero della Salute

In particolare la Raccomandazione si sofferma sul rischio sotteso all’utilizzo non standardizzato di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli che si configura come problematica attinente al processo di prescrizione ma che inficia fortemente la sicurezza della somministrazione e può determinare quindi errori in una pratica prevalentemente infermieristica.

Da molti anni autorevoli riferimenti internazionali come la Joint Commission International, l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) e l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) suggeriscono di definire una “DO NOT USE LIST”, cioè una lista di abbreviazioni, simboli, acronimi da NON usare in quanto potenziali causa di errori.

Una indicazione in questo senso era già contenuta nella Raccomandazione n.7 del Ministero della Salute ed oggi viene dettagliata per facilitare l’utilizzo di un linguaggio comune e attenuare la pericolosa variabilità di comportamenti che possono rivelarsi fattori contribuenti di errori ed eventi avversi.

La “raccomandazione” in pillole

• ATTENZIONE ALLE PRESCRIZIONI VERBALI E TELEFONICHE! Che sono sconsigliate ma, se utilizzate, devono essere disciplinate da procedura aziendale, limitate a situazioni predefinite e previste solo per pazienti già precedentemente valutati dal medico e con una diagnosi. MAI utilizzare prescrizioni verbali/telefoniche per farmaci antiblastici. Utilizzare tecniche di read back/repeat back e tracciare tutto nella documentazione clinica.

• UTILIZZARE LO STAMPATELLO PER LE PRESCRIZIONI SCRITTE A MANO.

• STANDARDIZZARE ABBREVIAZIONI, ACRONIMI SIGLE E SIMBOLI nel FUT, nella Riconciliazione terapeutica, nella cartella clinica, nella etichettatura dei farmaci, nella lettera di dimissione e in tutte le istruzioni fornite al paziente sulla gestione della sua terapia.

• PREVEDERE INTERVENTI FORMATIVI/INFORMATIVI per tutti gli attori coinvolti nei processi di gestione dei farmaci.

• INCREMENTARE L’INFORMATIZZAZIONE , disponendo di legenda per evidenziare il significato di un acronimo, quando utilizzato.

• PREVEDERE INDICAZIONI SULL’USO DI APP MEDICHE, se previste nelle procedure aziendali.

Come infermieri non possiamo che recepire e sollecitare la concreta implementazione in ogni setting di questa Raccomandazione che, rendendo più sicura la somministrazione dei farmaci, rende più sicura l’assistenza per i nostri pazienti. Suggerirei, nella elaborazione o revisione di procedura aziendale, di prevedere azioni in caso di illeggibilità della grafia o di utilizzo di acronimi, abbreviazioni, sigle, simboli non autorizzati; situazioni, queste, in cui l’infermiere somministratore rappresenta l’ultima barriera per intercettare un possibile errore.

Autore: Filippo Di Carlo

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