Riconciliazione farmacologica: quali linee guida per una sicura assunzione di farmaci?

“Ricognizione” e “Riconciliazione”

farmacologica

quali linee guida per gli operatori a garanzia della continuità di cure e di una sicura assunzione di farmaci?

di Dr. Gaetano ROMIGI
Coordinatore, Docente e Tutor Corso di Laurea in Infermieristica e Master
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Sede ASL Roma 2 – Polo Formativo S.Eugenio

28 aprile 2019

L’assunzione o la somministrazione dei farmaci costituisce l’atto finale di un processo unitario che vede il coinvolgimento e la responsabilità di diversi attori tra cui l’Infermiere. La conoscenza puntuale della terapia farmacologica corrente del paziente costituisce un passaggio fondamentale a garanzia della sicurezza nella prescrizione così come dell’intero processo di gestione.

Sebbene questa affermazione possa sembrare scontata, l’aumento delle patologie croniche e della specializzazione delle cure, la conseguente politerapia, la gestione dei farmaci in contesti differenti (ospedaliero, territoriale e domiciliare) e da parte di professionisti diversi, hanno determinato un aumento della complessità assistenziale nelle diverse fasi del percorso di cura e un maggiore impegno a garantire la continuità dell’assistenza e l’integrazione dei servizi, in particolare per quel che riguarda appunto la terapia farmacologica.

Questa maggiore responsabilità riguarda soprattutto i cosiddetti momenti di transizione e presa in carico, quando cioè un malato è dimesso dall’Ospedale, trasferito in altre strutture, rimandato al proprio medico di famiglia o agli specialisti, affidato a familiari, caregiver e badanti. Le criticità di questi momenti conducono a un aumento del rischio di eventi avversi, e questo può succedere quando le terapie vengono modificate, confermate, o interrotte, a livello dell’interfaccia tra le varie strutture (Ospedale, Territorio e Domicilio).

In siffatte situazioni, prescrizioni incomplete, omissioni o modifiche effettuate senza una precisa conoscenza, possono comportare per il paziente stesso confusione ed errori nell’assunzione, per il medico errori di prescrizione, per l’Infermiere errori, in particolare nelle fasi di preparazione e somministrazione, disagio per familiari e caregivers, percezione di scarsa attenzione da parte degli utenti.

Evidenti sono le ripercussioni che riguardano l’inefficacia o la frammentarietà dell’assistenza, danni e complicanze, la scarsa qualità delle cure erogate, l’aumento dei giorni di degenza, dei ricoveri ospedalieri, del ricorso improprio ai servizi di urgenza-emergenza così come anche il maggior carico di lavoro per gli operatori con un inevitabile e conseguente innalzamento dei costi complessivi di servizi e prestazioni.

Ricognizione e riconciliazione terapeutica nel territorio e a domicilio

In proposito proviamo subito a descrivere una criticità, assolutamente da non sottovalutare, che si può verificare in ambito extra-ospedaliero, e che coinvolge gli Infermieri allorquando gli aspetti formali di acquisizione di un farmaco da parte del paziente, e di rimborso economico al farmacista dello stesso, predominano rispetto agli aspetti tecnico-pratici necessari per una sicura somministrazione della terapia.

Alcune volte può verificarsi il caso che il processo di gestione della terapia si blocchi nelle fasi di preparazione e somministrazione del farmaco prescritto, al momento cioè in cui, una volta consegnata la ricetta in farmacia, non è possibile per il Professionista Infermiere prendere visione diretta degli elementi imprescindibili della prescrizione a domicilio del paziente, in un ambulatorio infermieristico, o in un’altra qualsiasi struttura territoriale, dove non presente sempre un medico, specie nei giorni festivi e/o di notte, quando gli studi di medicina generale sono generalmente chiusi e così anche la maggioranza delle farmacie, tranne ovviamente quelle in turno.

In tutti questi casi, trascurando per il momento le relative difficoltà degli utenti, specie se soli, fragili o con problemi cognitivi, e questo non certo perché si tratta di difficoltà poco rilevanti, ma solo perché impossibili da affrontare in questa sede, le attuali soluzioni rischiano di aprire la strada a situazioni medico-legali border-line, come, ad esempio, il rischio di esercizio abusivo della professione infermieristica, la mancata somministrazione della terapia, l’uso di pratiche alternative rischiose o auto-somministrazioni pericolose ecc.

Sarebbe auspicabile perciò da parte del medico prescrittore produrre sempre, a monte, due diverse certificazioni: la prima, relativa agli elementi indispensabili per la farmacia e per il paziente, con cui si permette l’acquisizione del farmaco da parte dell’utente ed il rimborso economico alla farmacia da parte del SSN, con relativa tracciabilità per la spesa pubblica e identificazione della responsabilità amministrativa del prescrittore, la seconda, invece, relativa ai dati identificativi del paziente e a quelli tecnici che riguardano appunto informazioni sul principio attivo, le dosi, la posologia, i tempi e le modalità di somministrazione e con cui si permette all’operatore quindi la corretta e sicura somministrazione, in qualsiasi momento ed in qualsiasi contesto, anche in assenza del prescrittore stesso e sulla base di protocolli interdisciplinari condivisi.

Sarebbe altresì auspicabile che le pratiche di preparazione e somministrazione della terapia venissero sempre affidate al personale infermieristico o comunque, in assenza, ad altro personale sanitario qualificato ed abilitato, e mai a nessun altro.

Si ritiene che l’intera problematica descritta possa essere frutto di un retaggio storico e culturale dei professionisti sanitari, in quanto abituati quasi esclusivamente alle dinamiche lavorative ospedaliere, dove tali situazioni risultano pressoché impossibili sia per motivi tecnici che organizzativi. Medici, infermieri e farmacisti sono meno abituati a cooperare, invece, in contesti ambientali diversi da quello ospedaliero, come appunto quello domiciliare o territoriale, e anche meno avvezzi a considerare le fasi di preparazione e somministrazione della terapia come facenti parte dello stesso ed unico processo al quale garantire sicurezza e continuità, in assenza di valide alternative.

Inoltre anche i cittadini-utenti posseggono la loro piccola quota di responsabilità nella diffusione di pratiche scorrette ed inappropriate affidandosi a se stessi o a persone di dubbia competenza e qualifica oppure alla rete internet e ai social. Pare tuttavia eticamente corretto, a rigor del vero, sottolineare come siano pressoché assenti programmi educativi ed informativi diretti ai cittadini e tesi a trasmettere a tutti corrette informazioni circa i comportamenti da adottare, gli eventuali rischi per la salute e i disservizi che derivano da azioni superficiali, scorrette o inappropriate relative alla assunzione e alla somministrazione dei farmaci prescritti.

Aumentare la consapevolezza dei cittadini in merito a tale problematica ed educarli ad una sicura gestione del processo di terapia farmacologica sarebbe quindi auspicabile e potrebbe rappresentare un obiettivo condiviso di medici, infermieri e farmacisti.

Raccomandazione n.17/2014 del Ministero della Salute: “Riconciliazione della terapia farmacologica”

Inevitabile esaminare in proposito cosa suggerito dalla Raccomandazione n.17/2014 del Ministero della Salute denominata “Riconciliazione della terapia farmacologica”, la quale introduce due concetti importanti, quello della Ricognizione e quello della Riconciliazione. Precedentemente già l’Organizzazione Mondiale della Sanità e alcune Agenzie di riferimento internazionali (Joint Commission, Institute for Health Improvement e altre) raccomandavano interventi tesi a prevenire e monitorare il rischio di errori di terapia derivanti da un’inadeguata conoscenza delle terapie in atto.

La “Ricognizione farmacologica” rappresenta la prima fase propedeutica per la successiva Riconciliazione e consiste in un processo sistematico, accurato, documentato e preciso con cui medico, infermiere, farmacista od ostetrica acquisiscono tutte le informazioni relative alla persona e ai farmaci in corso. E’ importante sottolineare la necessità di avviare l’applicazione della Raccomandazione ministeriale in tutti quei contesti territoriali e domiciliari dove vi è prescrizione farmacologica come ad esempio Residenze socio-sanitarie, Ospedali di Comunità, Ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, Case della salute, Centri polispecialistici e radiodiagnostici, ambulatori infermieristici pubblici e privati o presenti all’interno delle Farmacie dei Servizi, come pure l’Assistenza domiciliare integrata (ADI).

Lo scopo di implementare procedure di ricognizione è quello di garantire, in ogni momento e setting assistenziale che venga sempre prescritta al paziente la terapia corretta. Esistono, come detto, momenti più delicati di altri durante i quali è più frequente la modifica della terapia farmacologica. Una procedura di ricognizione e riconciliazione dovrebbe avere lo scopo di rendere chiaro a tutti come viene modificato ciascun farmaco che il paziente assume in quel momento, se e come continuare determinate terapie, se e quando modificare dosaggi o tempi di assunzione, interrompere, aggiungere o eliminare farmaci, se correlare l’assunzione dei farmaci al monitoraggio di specifici parametri come ad esempio il dolore, il quadro coagulativo, i markers di funzionalità renale e/o epatica, i valori di pressione arteriosa, il livello di glucosio nel sangue o di alcuni elettroliti come Calcio, Potassio ecc. Obiettivo principale è quello di garantire la continuità delle cure nei diversi setting assistenziali, evitare ad esempio interruzioni della terapia non volute, prevenire errori.

La fase di raccolta dei dati e delle informazioni consiste nel sistematizzare – entro 24 dalla presa in carico – alcuni elementi considerati imprescindibili come stili di vita, patologie, farmaci in corso, allergie, difficoltà nell’assunzione delle terapie, dosi, orari, vie di somministrazione, periodo di inizio e fine somministrazione, nomi dei farmaci, eventuali incompatibilità, modalità particolari di conservazione della terapia ecc. Per fare degli esempi potrebbe essere importante la segnalazione, tramite una apposita scheda di ricognizione, di terapie croniche in corso, a lento rilascio, da verificare nel tempo rispetto all’efficacia o agli effetti collaterali, nei confronti di persone anziane, fragili, sole, con azioni immunosoppressive, impossibili da sospendere improvvisamente, che necessitano di presidi particolari (accessi venosi centrali) o di specifici controlli periodici e follow up da pianificare ed organizzare, come nel caso di chemioterapie, farmaci anticoagulanti, digitale, cortisonici, ipoglicemizzanti, diuretici et al.

La sistematizzazione di tutte queste notizie in una scheda ad hoc elaborata consente successivamente la Riconciliazione, e questa a sua volta una sicura continuità di prescrizione. Le fonti della Ricognizione sono in primis il paziente cosciente e collaborante come pure una lista ufficiale delle terapie in atto da parte del curante. Qualora invece si abbia a che fare con pazienti che presentano disturbi cognitivi e che non siano collaboranti e/o coscienti la fonte informativa può essere rappresentata da familiari e caregivers. In casi dubbi potrà essere contattato o il medico curante o la struttura che ha avuto in carico il paziente in precedenza.

Difficoltà per Infermieri, medici, farmacisti ad ottenere un resoconto accurato delle terapie assunte o da assumere sono rappresentate dalle situazioni di urgenza-emergenza, dalle barriere linguistiche, dall’impossibilità di stabilire una interazione diretta con i pazienti, dall’assenza di persone di riferimento informate, dalla mancanza o incompletezza della lista dei medicinali redatta dal medico curante, dalla discordanza tra farmaci prescritti ed effettivamente assunti, dalla difficoltà di conoscere l’assunzione di Omeopatici, Fitoterapici, Integratori, ecc. e infine dalla volontà dello stesso paziente di non riferire l’uso di determinati prodotti.

In tutti i casi l’Infermiere svolge un ruolo strategico di fondamentale importanza ed esegue il cosiddetto ”accertamento farmacologico narrativo” utile a rilevare e segnalare qualsiasi anomalia o criticità nel prosieguo del percorso di gestione della terapia.

Metodica della ricognizione e riconciliazione farmacologica

La “Riconciliazione farmacologica” rappresenta la seconda fase, dopo la ricognizione. Consiste in quel processo sequenziale che permette al prescrittore di confrontare le terapie assunte dal paziente al momento (vedi ricognizione) al fine di assumere decisioni appropriate per il caso con cui proseguire la terapia, interromperla o modificarla.

La fase riconciliativa prevede alcune azioni che si possono ritenere imprescindibili tra cui:

1. il confronto della lista della Ricognizione con i farmaci che il prescrittore ritiene necessario somministrare nella specifica circostanza, al fine di evitare incongruenze, sovrapposizioni, omissioni, rischi di interazioni, di errore, come ad esempio nel caso dei farmaci LASA (Look Alike & Sound Alike);
2. la valutazione o rivalutazione degli obiettivi terapeutici rispetto alle condizioni cliniche attuali;
3. la considerazione del contesto (prontuari, disponibilità e acquisizione farmaci) e delle conoscenze (linee guida, raccomandazioni, protocolli locali);
4. il coinvolgimento del paziente e dei familiari per una migliore aderenza terapeutica (compliance);
5. la formulazione di una nuova prescrizione farmacologica quale esito finale della procedura di Riconciliazione;
6. la comunicazione al paziente o al caregiver del nuovo schema terapeutico, fornendo la motivazione.

Affinchè possa realizzarsi una riconciliazione accurata è imprescindibile una affidabile ricognizione. Tra i fattori che possono influire su una accurata riconciliazione vi sono la disponibilità di collaborazioni professionali con Infermieri, altri medici, farmacisti, Ostetriche, specialisti ecc e la disponibilità di supporti tecnici per l’approfondimento della conoscenza delle caratteristiche farmacologiche quali banche dati e/o documentazione scientifica autorevoli ed infine la compliance del paziente.

Le linee guida ministeriali suggeriscono la possibilità, nei diversi contesti operativi, di lasciare una traccia dell’attività di Riconciliazione nella documentazione sanitaria. I dettagli da documentare e la tracciabilità del processo variano in funzione della disponibilità di prescrizioni cartacee o di sistemi informatizzati.

Conclusioni

In conclusione il processo di ricognizione e riconciliazione farmacologica stimola una maggiore collaborazione tra professionisti e una maggiore integrazione dei servizi tra Ospedale, Territorio e Domicilio. Al fine di migliorare la presa in carico del malato nelle fasi più critiche come ad esempio la dimissione ospedaliera, oppure l’inserimento in un PDTA è necessaria la raccolta e la trasmissione di dati inequivocabili così da garantire una continuità nell’assistenza. La stesura della documentazione e la trasmissione delle informazioni possono avvenire con sistemi innovativi ed informatizzati che rendono più tempestiva ed efficace la comunicazione tra operatori, con il paziente e le sue persone di riferimento.

Infine la riconciliazione ha anche il merito indiretto di ridurre sprechi di tempo in inutili e ridondanti controlli e di concentrare l’attenzione su quegli elementi che effettivamente garantiscono continuità al processo di gestione della terapia farmacologica.

Per gli Infermieri la Riconciliazione risulta una sfida che li può vedere protagonisti, capaci di assumere responsabilmente funzioni determinanti e utili per la sicurezza dei malati.

PER APPROFONDIRE

• Carollo Anna – Area Legislazione SIFO (Società italiana di farmacia ospedaliera), Bollettino SIFO, Pensiero Scientifico editore, maggio 2016, pp 283-287
  http://www.bollettinosifo.it/r.php?v=2460&a=25764&l=328296&f=allegati/02460_2016_05/fulltext/10_Ex%20lege.pdf
• Jeffrey L. Greenwald, M.D et al. “Making Inpatient Medication Reconciliation Patient Centered, Clinically Relevant, and Implementable: A Consensus Statement on Key Principles and Necessary First Steps”. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, November 2010 Volume 36, Number 11
• Medications at Transitions and Clinical Handoffs (MATCH) Toolkit for Medication Reconciliation, Chapter 38 – Medication Reconciliation, Jane H. Barnsteiner. AHRQ Publication No. 11(12)-0059 Revised August 2012
• Romigi Gaetano e Bove Davide, Competenze, abilità e responsabilità dell’Infermiere nella terapia farmacologica – Linee guida per una sicura e corretta somministrazione dei farmaci, Edises, Napoli, 2017.
• Sapigni Ester e Trapanese Maria, 1° Giornata regionale sulle buone pratiche per la sicurezza delle cure, Regione Emilia Romagna, Bologna, 13/06/2016
• Raccomandazione n. 17 – Riconciliazione della terapia farmacologica, dicembre 2014 http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?id=2354
• REGIONE EMILIA ROMAGNA Linee di indirizzo per la gestione clinica dei farmaci, ottobre 2014 http://salute.regione.emilia-romagna.it/farmaci/sicurezza-della-terapia-farmacologica 
• REGIONE LOMBARDIA ASST MONZA, Riconciliazione farmacologica, 4 marzo 2019 https://www.asst-monza.it/contenuto-web/-/asset_publisher/Mzb2x5Ilv1Rr/content/riconciliazione-della-terapia-farmacologica
• DIMENSIONEINFERMIERE Linee guida per la sicurezza della terapia somministrata al paziente critico Gaetano Romigi – 23 marzo 2018 https://www.dimensioneinfermiere.it/linee-guida-per-la-sicurezza-della-terapia-somministrata-al-paziente-critico/
• Responsabilità dell’infermiere nella riconciliazione terapeutica per ridurre gli errori da farmaco e aumentare la sicurezza del paziente. Chiara Marnoni – Studio DMR – 3 settembre 2018 https://www.dimensioneinfermiere.it/riconciliazione-terapeutica-per-infermieri-come-ridurre-gli-errori-farmacologici/
• Le criticità della terapia farmacologica nella persona anziana nei diversi setting assistenziali. Gaetano Romigi – 3 aprile 2019 https://www.dimensioneinfermiere.it/le-criticita-della-terapia-farmacologica-nella-persona-anziana-nei-diversi-setting-assistenziali/
• FARMACISTA33 Riconciliazione farmacologica, verso attuazione Farmacia dei servizi cognitivi, Federfarma, 18 aprile 2019 http://www.farmacista33.it/riconciliazione-farmacologica-verso-attuazione-farmacia-dei-servizi-cognitivi/politica-e-sanita/news–47942.html
• NURSE24 Riconciliazione farmaceutica: evitiamo danni al paziente Mimma Sternativo – 26 luglio 2016 (aggiornato l’8 novembre 2016) https://www.nurse24.it/infermiere/riconciliazione-farmaceutica-danni-paziente.html