Scala di Braden: valutazione del rischio di compromissione dell’integrità cutanea

Scala di Braden a cosa serve?

Grazie ad una semplice raccolta dati e una valutazione da parte dell’infermiere, fornisce un punteggio in base a 6 indicatori, il punteggio della scala di Braden permette di quantificare il rischio di incorrere in un potenziale rischio di LDD. Questi indicatori prendono in esame:

• la percezione sensoriale;
• l’umidità;
• l’attività;
• la mobilità;
• la nutrizione;
• la frizione e lo scivolamento.

Scala di Braden e lesioni da decubito

Le lesioni da decubito sono zone cutanee in cui si riscontra necrosi cellulare di diverso stadio, causate, spesso correlate a immobilità del paziente, causate da una compressione prolungata del tessuto molle compreso tra una superficie e una prominenza ossea.

Il grado di sviluppo è correlato ad una serie di fattori. I fattori estrinseci derivano da condizioni esterne al paziente, per lo più fisici, quali la pressione, la forza elastica trasversale, la frizione e la macerazione.

Mentre con fattori intrinseci intendiamo quei fattori correlati allo stato del paziente modificabili o meno, come malnutrizione, anemia, stati infettivi e stato mentale, incontinenza, età, compromissione della motilità. La scala di Braden prende in considerazione il rischio di lesioni da decubito contestualizzando la situazione del paziente rispetto a questi fattori.

Scala di Braden: come quantificare il rischio di lesioni da decubito

Per ogni indicatore si assegna un punteggio da 1 a 4, tranne per l’ultimo indicatore che si ferma a 3. Dalla peggiore (1) alla migliore situazione (4,3), dal peggior risultato 6 al migliore ovvero 23. Minore è il punteggio, maggiore sarà il rischio calcolato. L’infermiere o l’operatore sanitario dovrà assegnare, in base alla sua valutazione, un punteggio per ogni indicatore e alla fine sommare il totale. Il punteggio finale andrà interpretato (vedi fine articolo).Scarica il modulo della scala pronto da stampare e compilare!

Percezione Sensoriale.

La capacità di percepire la sensazione di disagio legata alla pressione tissutale. Si assegna un punteggio secondo queste valutazioni:

1. Completamente limitata. Risposta assente (non geme, non si contrae o non reagisce) a stimolo doloroso, a causa di riduzione dello stato di coscienza o sedazione.
2. Molto limitata. Risposta esclusivamente a stimolo doloroso ma non in grado di comunicare il disagio se non gemendo e agitandosi.
3. Leggermente limitata. Risposta a comando verbale compiuta nonostante non riesca a comunicare sempre il suo disagio o necessita di essere ruotato.
4. Non limitata. Risposta con tono e senso ai comandi verbali. Nessun deficit sensoriale che limita la capacità di percepire e riferire dolore o disagio.

Umidità

Il grado d’esposizione della cute a umidità. Valutazione che prende atto di quanto spesso e con quale frequenza il paziente possa ritrovarsi bagnato o umido:

1. Completamente bagnato. Perennemente bagnato a causa di urine, sudorazione e altre esposizioni a liquidi, ad ogni valutazione e cambio di posizione si riscontra umidità cutanea.
2. Spesso bagnato. Nonostante il continuo riscontro di umidità, spesso è possibile trovare il paziente asciutto. Il paziente viene cambiato (biancheria, vestiario, pannolone, ecc…) almeno una volta ogni turno.
3. Occasionalmente bagnato. Il paziente può trovarsi in condizioni di cute esposta all’umidità. Il paziente deve essere cambiato almeno una volta al giorno.
4. Raramente bagnato. Cute asciutta, il paziente e sua la biancheria viene cambiata secondo routine.

Attività

Il grado di attività fisica, l’energia disponibile per la mobilità. La valutazione assegna un punteggio in base al fatto che il paziente è:

1. Completamente allettato. Il suo grado di attività è nullo, il paziente è costretto nei confini del letto.
2. In poltrona. Capacità di camminare notevolmente limitata o addirittura assente. Non in grado di spostare il peso, necessita di assistenza per il posizionamento in poltrona o sulla carrozzella.
3. Cammina occasionalmente. Cammina durante il giorno ma solo per brevi distanze, assistito o meno. Per la maggior parte del tempo rimane a letto o in poltrona.
4. Cammina frequentemente. Cammina almeno due volte al giorno e si muove all’interno del suo ambiente almeno ogni due ore.

Mobilità

Il livello di autonomia e capacità nel cambiare e controllare la posizione del proprio corpo. L’infermiere valuterà il paziente secondo questi comportamenti:

1. Completamente limitata. Non produce movimenti del corpo e delle estremità senza che sia garantita assistenza.
2. Molto limitata. Occasionali movimenti del corpo e delle estremità ma senza una frequenza utile e indipendente.
3. Limitata parzialmente. Minimi spostamenti del corpo che permettono con una certa frequenza il cambio della posizione.
4. Limitazioni assenti. Il paziente si sposta continuamente e frequentemente senza la necessità di assistenza o aiuto.

Nutrizione

Quanto è nutrito l’organismo del paziente? Il livello di malnutrizione compromette la risposta cellulare all’insulto necrotico. L’infermiere deve valutare se la nutrizione è:

1. Povera o molto povera. Non termina mai un pasto o un cibo offerto. Nessuna introduzione di proteine, scarsa idratazione e nessun integratore previsto.
2. Probabilmente inadeguata. Si alimenta poco, al massimo con la metà dei pasti. Sono presenti proteine giornaliere, occasionalmente integratori alimentari.
3. Adeguata. Non termina mai un pasto completo ma sempre più della metà. Più porzioni di proteine ogni giorno. Regolarmente assume integratori alimentari.
4. Eccellente. Termina o quasi ogni pasto e non ne rifiuta alcuno. Spesso si alimenta anche tra i pasti, non necessita di integratori in quanto la sua dieta e ricca e varia di nutrienti.

Frizione e scivolamento

Forze di attrito e meccaniche agiscono sul paziente costantemente, l’infermiere deve includere questi fattori attraverso la sua valutazione:

1. Problema presente. È richiesta assistenza importante durante i movimenti. Il paziente scivola frequentemente nel letto o in poltrona e richiede continuo riposizionamento assistito. Agitazione, contrazione e spasticità comporta attrito contro le superfici del letto o della poltrona.
2. Problema potenziale. Necessità di assistenza che comporta, durante lo spostamento, attrito cutaneo con il piano del letto, della poltrona o delle lenzuola, occasionalmente può slittare.
3. Senza problemi apparenti o problema assente. Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Scala di Braden: risultato, interpretazione e responsabilità dell’infermiere

Come interpretare la somma dei punteggi nella Braden?

• Punteggio 6 = alto rischio di compromissione dell’integrità cutanea;
• Punteggio uguale o inferiore a 16 = grave rischio di compromissione dell’integrità cutanea;
• Punteggio superiore a 16 = situazione di rischio di compromissione dell’integrità cutanea;
• Punteggio 23 = rischio basso ma non per questo assente;

Quali sono le responsabilità dell’infermiere di fronte ad un risultato della scala di Braden?

Lo sviluppo e l’implementazione di questo strumento valutativo, non devono esimere mai l’infermiere da decidere il livello di assistenza che il paziente necessita, ovvero una scala di Braden che dia come risultato un basso rischio di compromissione cutanea non lo esula dalle sue responsabilità, pertanto, in caso di contenzioso medico-legale dovuta ad una pervenuta lesione da decubito in un paziente a basso rischio, difficilmente la sola Braden “negativa” potrà esimere l’infermiere da non aver agito con una corretta pianificazione dell’assistenza.

Quindi l’obiettivo, a prescindere dal risultato della scala di valutazione per il rischio di lesioni da decubito, sarà quella di monitorare, valutare e personalizzare un piano di posizionamento secondo necessità del paziente, perché la scala di Braden è, e sarà sempre, solo uno strumento per l’operatore e non una prescrizione di comportamento.

Modulo Scala di Braden in pdf, da scaricare, stampare e compilare

Noi di Dimensione Infermiere abbiamo pensato di preparare un’immagine della scala di Braden in pdf per gli infermieri e gli studenti infermieri, facilmente scaricabile e pronta da stampare e compilare.  Clicca qui per il Modulo in pdf da scaricare stampare e compilare o salva l’immagine qui in basso!

Autore: Dario Tobruk (Profilo Linkedin)

Fonti:

• Bergstrom, N et al. “The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.” Nursing research vol. 36,4 (1987): 205-10. (Link).
• L’infermiere – Manuale teorico-pratico per i concorsi e la formazione professionale – Marilena Montalti e Cristina Fabbri – Maggioli Editore – Maggio 2020 (X Edizione).