Il Sistema Sanitario Nazionale: La riforma-Ter, la 229/1999, la Riforma Bindi

Il Decreto legislativo 229/1999, conosciuto anche come Riforma Bindi o Riforma-ter, rappresenta un importante passo legislativo compiuto dal sistema sanitario nazionale dalla sua costituzione. Questa riforma sanitaria completa il lungo processo di organizzazione e razionalizzazione necessario per ottenere un servizio sanitario efficiente ed efficace.

La Riforma Bindi in poche parole

Art.1 della Riforma Bindi modifica l’impostazione generale della precedente riforma: la 502/99

L’articolo 1 della cosiddetta Riforma Ter ridefinisce l’impostazione generale del sistema sanitario sancita dal d.lgs. 30 dicembre 1992 n.502 e vengono ridefiniti i principi di tutela del diritto alla salute, la programmazione sanitaria e i LEA ovvero livelli essenziali ed uniformi di assistenza.

Art. 1 (Modificazioni all’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502). 1. L’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre – 1992, n. 502, e successive modificazioni, è sostituito dal seguente:

Quindi il Decreto Bindi sostituisce il vecchio Art.1 della seconda riforma sanitaria con il testo che segue:

Art. 1 (Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza)

1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettivita’ e’ garantita, nel rispetto della dignita’ e della liberta’ della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attivita’ assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attivita’ svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale,[…]

Assicurato che  “Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 […]” sono garantiti, nel rispetto della dignità, del bisogno di salute, dell’equità di accesso, di qualità e di appropriatezza ed economicità, a tutti i cittadini sul suolo italiano le prestazioni assistenziali previste dai livelli essenziali di assistenza.

• Per approfondire: Riassunto della Riforma legge n.502 del 1992 

L’art 3 e art.4 del Decreto Bindi: programmazione LEA e governo regionale.

Non vengono modificati gli strumenti politici per l’apporto di risorse economico-finanziarie da destinare al SSN.

Tenuto conto del DPEF, il Documento di Programmazione economico-finanziario, attraverso il Piano sanitario nazionale, verranno stabiliti i Livelli essenziali di assistenza del triennio in corso. Il Piano Sanitario Nazionale stabilisce i livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA) che lo Stato garantisce al cittadino in maniera gratuita o con partecipazione (ticket).

4. Le regioni, singolarmente o attraverso strumenti di autocoordinamento, elaborano proposte per la predisposizione del Piano sanitario nazionale, con riferimento alle esigenze del livello territoriale considerato e alle funzioni interregionali da assicurare prioritariamente, anche sulla base delle indicazioni del Piano vigente e dei livelli essenziali di assistenza individuati in esso o negli atti che ne costituiscono attuazione. Le regioni trasmettono al Ministro della sanita’, entro il 31 marzo di ogni anno, la relazione annuale sullo stato di attuazione del piano sanitario regionale, sui risultati di gestione e sulla spesa prevista per l’anno successivo.

[…]

13. Il Piano sanitario regionale rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, adottano o adeguano i Piani sanitari regionali, prevedendo forme di partecipazione delle autonomie locali, ai sensi dell’articolo 2, comma 2-bis, nonche’ delle formazioni sociali private non aventi scopo di lucro impegnate nel campo dell’assistenza sociale e sanitaria, delle organizzazioni sindacali degli operatori sanitari pubblici e privati e delle strutture private accreditate dal Servizio sanitario nazionale.

[…]

16. La mancanza del Piano sanitario regionale non comporta l’inapplicabilita’ delle disposizioni del Piano sanitario nazionale.

Come si ricorda, le regioni hanno titolo legislativo ove non vi sia esclusività dello Stato, quindi nell’art.4 vengono specificate le modalità di gestione politica della sanità e di governo sanitario a livello regionale.

L’evidence based medicine per l’appropriatezza in sanità

Vengono delineati i limiti economico funzionali dei servizi sanitari, impostando una mentalità basata sull’evidenza scientifica, o evidence based medicine, integrando anche in Italia la mentalità della medicina basata sull’evidenza scientifica:

“7. Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non rispondono a necessita’ assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; b) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non e’ dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicita’ nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalita’ di organizzazione ed erogazione dell’assistenza.

L’evidenza scientifica e l’appropriatezza clinica di ogni trattamento ne autorizza quindi l’eventuale impiego.

Non vengono garantite prestazioni sanitarie che: non rispondono a necessità assistenziali previste dai principi inspiratori; non efficaci su base d’evidenze scientifiche o non efficaci per soggetti che non corrispondono alla situazione clinica raccomandata; quando esiste un trattamento che a parità di risultati sia più economico.

Il Piano Sanitario Nazionale ha durata triennale

9. Il Piano sanitario nazionale ha durata triennale ed e’ adottato dal Governo entro il 30 novembre dell’ultimo anno di vigenza del Piano precedente. Il Piano sanitario nazionale puo’ essere modificato nel corso del triennio con la procedura di cui al comma 5.

il Piano sanitario nazionale ha durata triennale, per questo motivo gli ECM vengono definiti nel triennio perchè corrispondono a interessi generali del SSN a cui gli operatori devono formarsi ed attenersi.

L’aziendalizzazione definitiva delle USL: DG e collegio sindacale.

Gli ospedali vengono definite Aziende secondo diritto privato e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio. I Direttori generali rispondono direttamente alla regione di appartenenza secondo gli obiettivi di governo regionale, pur mantenendo i propri poteri gestionali.

Viene sostituito il collegio dei revisori con il collegio sindacale che non viene più nominato dal direttore generale (probabilmente per non creare favoritismi infruttuosi) ma direttamente da enti interessati al corretto andamento economico e funzionale (ministero, regione, sindaco). 

Il collegio con una frequenza minima di tre mesi si occupa di riferire a chi di competenza l’andamento della gestione dell’azienda e di denunciare prontamente situazioni che vadano contro la corretta gestione finanziaria.