Somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione enterale

L’uso delle sonde enterali (SNG, PEG, ecc..) per nutrizioni a breve e lungo termine è notevolmente aumentato negli ultimi anni come risultato di una maggiore attenzione verso lo stato nutrizionale delle persone assistite.

Somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione enterale

La somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione enterale, per questi pazienti, rappresenta sicuramente una sfida assistenziale a causa della difficoltà nel reperire la forma farmaceutica più adeguata.

La via enterale diventa spesso la principale via di accesso per i farmaci in considerazione sia dell’elevato numero di complicanze che la somministrazione parenterale a medio-lungo termine può avere e sia della ridotta gamma di farmaci disponibili per altre vie (es. rettale, transdermica, topica,…).

Somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione enterale, per la quale la giusta via di somministrazione deve essere considerata la sonda enterale e non quella orale, nasconde molte insidie quali:

• alterazioni a carico della miscela nutritiva
• effetti avversi sulla farmacocinetica del farmaco
• disturbi gastro intestinali
• interazioni tra farmaci e componenti della miscela
• rischio di occlusione della sonda causata da precipitati di farmaci
• somministrazione di farmaci al di fuori dell’indicazione farmaceutica (somministrazioni off-label)
• errori dovuti all’uso di siringhe per somministrazione endovenosa
• esposizione professionale a sostanze nocive per modalità di preparazione o somministrazione inappropriate

Come somministrare correttamente i farmaci tramite sonda enterale

I punti chiave della somministrazione di farmaci tramite sonde enterali (Sondino Naso-Gastrico, PEG, ecc..) sono i seguenti:

• le soluzioni o le compresse solubili sono la prima scelta
• non presumere che tutte le forme liquide siano adatte
• aprire capsule o triturare compresse solo in assenza di formulazioni o farmaci alternativi

Da un’analisi della letteratura di riferimento, i passi operativi da seguire per somministrare in sicurezza i farmaci per via enterale possono essere i seguenti:

1. Valutare attentamente le caratteristiche delle preparazioni farmaceutiche che si intendono somministrare.
2. Preferire gocce, sciroppi, sospensioni, compresse effervescenti. E’ necessario comunque porre attenzione agli effetti effetti collaterali degli eccipienti utilizzati in alcune soluzioni, come ad esempio il sorbitolo che in certi dosaggi (≥15 g/die) può avere effetto lassativo così come l’iperosmolarità del farmaco, o nelle sospensioni/granulari dei quali aumentano la viscosità e quindi il rischio di ostruzione della sonda
3. Nel caso in cui si renda necessario passare dalla forma solida a quella liquida assicurarsi che la dose corrisponda ed eventualmente ricalcolarla (spesso le sospensioni sono ad uso pediatrico)
4. Verificare la compatibilità farmaco – prodotto (sonda e/o miscela nutritiva)
5. Determinare un elenco di farmaci che possono essere sostituiti dalla forma liquida
6. Valutare dove è posizionata parte distale sonda (stomaco? duodeno? digiuno?), il meccanismo di assorbimento del farmaco (a livello gastrico? a livello del tenue?) e i potenziali rischi (elenco indicativo dei farmaci per cui è accettabile o non accettabile la somministrazione a livello postpilorico, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24644114)

Nel caso in cui si renda necessaria la triturazione/frantumazione di una compressa:

1. Limitare la volatilizzazione della polvere
2. Utilizzare Dispositivi di Protezione Individuale ed in particolare guanti e mascherina durante la frantumazione di farmaci citotossici o irritanti o utilizzare tritapastiglie con sistema di raccolta a circuito chiuso
3. Frantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo scioglimento
4. Sciogliere la polvere in acqua (prima 5 ml per impastare poi altri 5/10 ml per formare una fine sospensione che deve essere priva di granulazioni)
5. Sospendere l’alimentazione prima della somministrazione. Valutare la necessità di somministrazioni a stomaco pieno/vuoto
6. Irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione del farmaco con acqua (30-60 ml – utilizzare anche l’acqua di risciacquo del presidio usato per la triturazione)
7. Infondere il farmaco lentamente con una siringa adeguata: non siringhe per somministrazioni endovenose e non siringhe a cono catetere (“schizzettoni”) la cui punta presenta uno spazio morto considerevole (circa1-2ml) che può causare errori di dosaggio se utilizzate direttamente per misurare forme farmaceutiche liquide. E’ consigliato l’uso di siringhe orali di grande calibro per evitare lo sviluppo di alte pressioni a rischio di danno per la mucosa e le sonde.
8. Somministrare un farmaco alla volta irrigando tra una somministrazione e l’altra per evitare il rischio di incompatibilità tra i diversi principi
9. Verificare l’assenza di residui di farmaco nella siringa

La triturazione non deve essere mai praticata per compresse:

• gastroresistenti
• a rilascio modificato
• sublinguali
• non masticabili
• di citotossici
• in ogni altro caso in cui sia specificatamente vietata in scheda tecnica al fine di evitare rischi di sovra e sottodosaggio del farmaco, di ulcerazioni della mucosa orale, di degradazione del principio attivo, di difficoltà nell’ identificazione del farmaco e di esposizione del personale a agenti nocivi (http://www.informazionisuifarmaci.it/triturazione-di-compresse-e-apertura-di-capsule)

Come pulire la sonda enterale dopo somministrazione del farmaco

L’acqua risulta essere il fluido più appropriato per il lavaggio delle sonde e per la preparazione del farmaco da somministrare in considerazione del fatto che causa scarsi problemi di compatibilità e non comporta apporti elettrolitici inappropriati, e che un lavaggio (in particolare pulsatile perché provoca turbolenze) con acqua è efficace nel rimuovere i residui di farmaco ed alimento in modo tale da limitare il rischio di interazioni ed occlusioni.

Sulla tipologia di acqua da utilizzare i riferimenti di letteratura appaiono scarsi e controversi; risulta comunque condiviso che è opportuno utilizzare :

• acqua sterile per le sonde postpiloriche (per ridurre l’introduzione di patogeni tipicamente controllata dalle secrezioni gastriche) e per la diluizione di farmaci;
• acqua sterile per sonde gastriche gestite all’interno delle organizzazioni (RSA; Ospedali,…) in quanto non è possibile escludere la contaminazione per lavaggi e per la diluizione dei farmaci;
• acqua non sterile nel contesto domiciliare se la persona non è immunocompetente per i lavaggi e acqua sterile per la diluizione di farmaci (i principi attivi dei farmaci potrebbero avere interazioni con componenti inorganiche e organiche presenti nell’acqua di bottiglia o del rubinetto).

Informazioni: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1177/0148607108330314

 

Errori nella somministrazione dei farmaci enterali

In letteratura sono riportati numerosi casi di eventi avversi provocati da somministrazione accidentale per via endovenosa di famaci destinati alla via orale/sonda enterale.

Al fine di evitare esiti fatali dovrebbero essere adottate le seguenti precauzioni:

• per la somministrazione enterale devo essere usate esclusivamente siringhe realizzate in modo da evitare, nelle procedure di somministrazione enterale di soluti e di farmaci, ogni rischio accidentale di connessione ad un sistema parenterale con cono femmina Luer o Luer Lock, come richiesto dalla normativa UNI EN 1615
• non connettere stopcock a 3 vie (“rubinetti”) ed altri raccordi comunemente utilizzati per i cateteri vascolari sui circuiti enterali.

E’ indubbio che, data la complessità della tematica e dei rischi ad essa collegati, sarebbe auspicabile che le Organizzazioni, con il coinvolgimento dei professionisti, redigano e implementino delle procedure che possano uniformare i comportamenti dei professionisti e che queste si riflettano nei programmi di formazione e addestramento.

Fonti:

• https://kampoeng2013.files.wordpress.com/2016/05/handbook-of-drug-administration-via-enteral-feeding-tubes-2015.pdf
• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1177/0148607108330314
• https://www.ismp.org/recommendations/do-not-crush
• http://www.nutritioncare.org/

 

Autore: Chiara Marnoni
www.studioinfermieristicodmr.it

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https://www.dimensioneinfermiere.it/procedure-per-la-verifica-del-corretto-posizionamento-del-sondino-naso-gastrico/