Sviluppi della terapia chirurgica dell’obesità e controllo delle complicanze associate

Si tratta di un dispositivo a forma sferica riempito di circa 500-800 ml di soluzione fisiologica o aria che viene posizionato endoscopicamente all’interno dello stomaco in sedazione anestesiologica e attraverso controllo radiografico. Normalmente viene usato in preparazione ad una tecnica chirurgica definitiva, ma in casi selezionati può essere impiegato nei pazienti non candidabili alla chirurgia bariatrica. Il pallone funge da corpo estraneo che si muove liberamente nello stomaco riducendone la capacità ed inducendo un precoce senso di sazietà. È controindicato in presenza di ernia iatale o di patologia infiammatoria esofago-gastrica in fase attiva.

Tra le possibili complicanze possiamo distinguere quelle immediate e quelle tardive. Le complicanze immediate possono comprendere reazioni avverse a sedativi o anestetici locali, crampi addominali o disturbi causati dall’aria indotta dall’endoscopia, dolore o irritazione della faringe conseguente alla procedura, aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni, eventuali lesioni o perforazioni dell’esofago e della giunzione esofago gastrica.

Le possibili complicanze tardive (alcune delle quali molto gravi) sono:

Desufflazione del BIB ed espulsione per via naturale

Desufflazione del BIB con occlusione intestinale

Nausea e vomito anche persistenti

Pirosi gastrica e sensazione di acidità retrosternale

Tosse fastidiosa e persistente

Meteorismo

Reflusso gastroesofageo

Ostruzione esofagea

Lesioni della mucosa dell’apparato digerente, fino alla formazione di vere e proprie ulcere da decubito.

Le principali complicanze a medio-lungo termine sono:

• erosione della parete gastrica in corrispondenza della benderella posizionata sul neopiloro => nuovo intervento
  
• stenosi del neopiloro e conseguente vomito non rispondente a terapia medica => nuovo intervento
  
• fistola gastro-gastrica (nella tecnica secondo Mason) => nuovo intervento
  
• dilatazione della tasca gastrica conseguente ad eccessi alimentari => nuovo intervento
  
• malattia da reflusso ed esofagiti

Entrambe le tecniche su descritte sono state progettate per essere soluzioni permanenti, anche se nel tempo, con l’evoluzione delle tecniche di chirurgia bariatrica e una maggiore comprensione delle dinamiche dell’obesità, sono state in parte sostituite da metodi più avanzati come la sleeve gastrectomia o il bypass gastrico. Questi ultimi tendono a offrire migliori risultati in termini di perdita di peso e minori rischi di complicazioni a lungo termine.


Bendaggio gastrico
Consiste nella riduzione reversibile della capacità gastrica attraverso la creazione di una piccola tasca comunicante col resto dello stomaco mediante uno stretto orifizio di svuotamento. La tasca è ottenuta mediante un anello di silicone inserito per via laparscopica ad 1,5 cm dalla giunzione gastro-esofagea. Questo anello di silicone è connesso mediante un piccolo tubicino ad un serbatoio posto sottocute in addome (port) che permette allo specialista, tramite una puntura cutanea, di gonfiare o sgonfiare l’anello introducendo o aspirando liquido all’interno del serbatoio stesso ed ottendendo così la modifica del diametro dell’orifizio di svuotamento.

Tra le principali complicanze dell’intervento vi sono:

• dilatazione/ernia della tasca gastrica con prolasso al di sotto del bendaggio
• restringimento cicatriziale con stenosi della zona del bendaggio
• progressiva erosione della parete gastrica causata dal bendaggio
• infezione del sistema port impiantato sottocute che può richiedere la sostituzione del solo serbatoio nei casi circoscritti oppure la sostituzione dell’intero bendaggio nei casi più gravi ed estesi
• rottura del tubicino di collegamento tra serbatoio e bendaggio
• malattia da reflusso ed esofagiti

Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale)

L’intervento consiste nella resezione dell’ 80% dell’organo in corrispondenza del fondo gastrico. La porzione residua assume una forma tubulare (sleeve) dalla capacità di 150-200 ml che consente un transito più rapido degli alimenti. L’asportazione verticale del fondo dello stomaco oltre a diminuire la capacità di riempimento gastrico determina la diminuzione dei livelli ematici di grelina, ormone che controlla il senso della fame. Pertanto con tale intervento è possibile ottenere una riduzione del 50/60% del peso corporeo.

Le principali complicanze a medio-lungo termine sono:

• Fistola gastrica per cedimento sutura
• Malattia da reflusso ed esofagiti
• Nausea, vomito e intolleranza a determinati cibi solidi
• Aumento della capacità per progressivo aumento della pressione all’interno della tasca gastrica provocata da eccessi alimentari

Plicatura gastrica

Intervento di recente introduzione che rappresenta una evoluzione meno invasiva della Sleeve Gastrectomy. Viene solitamente eseguito in anestesia generale e con approccio laparoscopico mininvasivo. Con questa tecnica viene confezionato una sorta di tubulo gastrico invaginando su se stessa e suturandola la grande curvatura gastrica sulla guida di una sonda o di un gastroscopio onde assicurare la pervietà ed uniformità del lume gastrico. Si ottiene in questo modo una riduzione dell’80% della capacità iniziale dello stomaco che assume la forma di una banana con un volume interno di circa 60-100cc. Come per la Sleeve gastrectomy le funzioni dello stomaco, di cui viene ridotto solo il volume, vengono preservate come pure il fisiologico, seppur più veloce, transito del cibo. Si tratta di una procedura completamente reversibile.

Le principali complicanze sono:

• emorragia post-operatoria
  
• fistola gastrica sia precoce che a distanza di tempo
  
• ostruzione acuta dello stomaco

Tra gli interventi a prevalente azione funzionale troviamo il


Bypass Gastrico

L’intervento “classico” consiste nel creare una piccola tasca gastrica la quale viene collegata direttamente all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno, ma tale da escludere così dal transito degli alimenti la maggior parte dello stomaco ed il tratto cosiddetto “bilio-pancreatico” anastomizzato poi a distanza dallo stomaco con il tratto alimentare a formare il cosidetto “tratto comune”. Non si tratta di un intervento demolitivo, pertanto è reversibile.
L’intervento determina una veloce, progressiva e cospicua perdita di peso per la quantità piccola di cibo introdotto, per il precoce senso di sazietà e per il fatto che buona parte del cibo resta non digerito e quindi scarsamente assorbibile.

Le principali complicanze sono:

• Anemia da carenza di Ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico corregibile con l’introduzione farmacologica delle sostanze carenti
• Osteoporosi da carenza di calcio anche in questo caso correggibile con integrazione farmacologica per via orale
• Rara ulcera anastomotica più frequente in fumatori e consumatori di sostanze alcoliche
• Gastrite da reflusso biliare
• Dumping syndrome cioè intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, in particolare liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, dovuta al rapido svuotamento dello stomaco e che si manifesta con distensione addominale, diarrea, intensa sudorazione, tachicardia, ipotensione, astenia, vomito e irritabilità. Si tratta di sintomi assai soggettivi e transitori. La sindrome si risolve seguendo le norme dietetico-comportamentali suggerite dagli specialisti.

Mini bypass gastrico o bypass gastrico ad anastomosi unica
Rispetto al bypass classico consiste nell’effettuare un primo tempo restrittivo creando una piccola tasca gastrica verticale del volume di 60 ml preposta ad accogliere il cibo e non più comunicante con il resto dello stomaco il quale però rimane in sede. La seconda parte dell’intervento prevede la ricostruzone mediante anastomosi tra la tasca gastrica e l’intestino tenue, bypassando un lungo tratto di circa 200-250 cm a partire dal duodeno. L’intervento di per sè è caratterizzato dalla possibile reversibilità totale rispetto alle condizioni anatomiche originarie. Rispetto al bypass classico quindi questo intervento permette la creazione di un serbatorio gastrico assai lungo ed il confezionamento di una sola anastomosi tra la tasca gastrica e l’intestino. Le complicanze di questo intervento sono le stesse del Bypass gastrico.

Tra gli interventi che riducono drasticamente l’assorbimento del cibo vi è la

Diversione bilio-pancreatica

Si tratta di un intervento piuttosto complesso (tecnica secondo Scopinaro) in cui si effettua una resezione parziale dello stomaco e la creazione di due vie separate: una percorsa dagli alimenti in cui la ricostruzione consiste nel ricongiungere il tratto di stomaco rimanente con un tratto distale di intestino (ileo), l’altra “bilio-pancreatica”, esclusa dal transito di alimenti, che viene chirugicamente anastomotizzata con la prima a distanza di circa 50-70 cm e a breve distanza dal colon per costituire il cosidetto “tratto comune”.
Esiste una variante a questa tecnica con resezione gastrica verticale (come per la sleeve gastrectomy) e ricostruzione utilizzando il duodeno (duodenal switch).

Indipendentemente dalla tecnica utilizzata lo scopo principale di questa procedura chirurgica è quello di determinare una iniziale limitazione postoperatoria all’introduzione del cibo e una permanente riduzione dell’assorbimento intestinale soprattutto dei grassi e dei farinacei che fa diminuire drasticamente il peso corporeo. L’intervento tuttavia non modifica l’assorbimento degli zuccheri semplici il che significa che l’introduzone eccessiva può causare il recupero del peso perduto.

Le complicanze principali della diversione bilio-pancreatica sono:

• Malnutrizione proteica
• Anemia per carenza di ferro, vitamina B12 e acido folico
• Carenza di alcune vitamine “liposolubili”, in particolare A, E e K
• Osteoporosi da carenza di calcio
• Numerose e costanti scariche diarroiche giornaliere
• Ulcere anastomotiche e occlusioni intestinali.

A cura di ROMIGI GAETANO – vicePresidente Anarti Associazione nazionale infermieri di area critica