Telemedicina…a che punto siamo?

Le indicazioni nazionali

Nel 2014, l’esigenza di sviluppare delle soluzioni quanto più integrate con il Sistema Sanitario Nazionale ha comportato la produzione delle prime Linee di indirizzo nazionali per lo sviluppo di servizi di telemedicina. Le Linee di Indirizzo sono state il primo riferimento unitario nazionale per la definizione di elementi fondamentali durante la progettazione di tali sistemi.

A partire dalle Linee d’indirizzo, è stato predisposto, nell’ambito della Cabina di regia NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario), il documento Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni di telemedicina, approvato nella seduta del 28 ottobre 2020 e poi adottato, con Accordo in Conferenza Stato Regioni del 17 dicembre 2020.

Il documento fornisce, anche in relazione alle iniziative avviate da alcune regioni nel periodo dell’emergenza Covid, indicazioni uniformi sull’intero territorio nazionale per l’erogazione delle prestazioni a distanza ed estende la pratica medica e assistenziale oltre gli spazi fisici in cui usualmente si svolge secondo le tradizionali procedure.

Successivamente nel 2021, un ulteriore documento, Indicazioni per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie, è stato approvato dalla Cabina di Regia nella seduta del 9 Aprile 2021 e adottato con Accordo in Conferenza Stato Regioni il 18 novembre 2021.

Il documento fornisce indicazioni uniformi per l’intero sistema sanitario italiano riguardo le prestazioni di teleriabilitazione erogate da parte delle professioni sanitarie e i servizi che possono derivare dalla combinazione delle prestazioni di teleriabilitazione tra loro e con altre prestazioni sanitarie.

La mappatura nazionale

Per definire la governance per la diffusione e il sistematico impiego della telemedicina nell’ambito dei processi di cura e assistenza al cittadino è stato previsto, nella direttiva del Ministro per l’anno 2019 uno specifico obiettivo operativo: “Mappatura delle esperienze di telemedicina sul territorio nazionale in coerenza con quanto definito nelle linee di indirizzo in materia di telemedicina”.

La mappatura è stata poi aggiornata nell’ottobre 2021 e, a giugno 2022, è stato condotto un assessment tecnologico delle soluzioni utilizzate, in relazione agli investimenti nella telemedicina presenti nel PNRR.

La compilazione online di un questionario da parte delle Regioni e delle strutture sanitarie ha permesso di evidenziare l’esistenza di ben 369 esperienze di telemedicina attive sul territorio nazionale nell’anno 2021, così distribuite:

Portale nazionale per la diffusione della telemedicina

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) ha previsto, nell’ambito della Missione 6 Salute, importanti investimenti per la telemedicina. Nell’ambito dell’investimento della Component 1 Casa come primo luogo di cura, assistenza domiciliare e Telemedicina, il cui obiettivo è il miglioramento della gestione dei pazienti con patologie croniche, si colloca il sub-investimento 1.2.3 Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici, che prevede l’implementazione di strumenti a supporto della digitalizzazione e dell’erogazione dei servizi assistenziali di Telemedicina, il cui soggetto attuatore è Agenas.

Accanto a questo investimento si colloca, nella Missione 6 Component 2 Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, la linea di investimento Rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta, l’eleaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione che prevede, nell’ambito del subinvestimento Infrastruttura tecnologica del Ministero della Salute e analisi dei dati, modello predittivo per la vigilanza LEA anche la realizzazione di un Portale nazionale per la diffusione della telemedicina (PN-DT).

Il Portale rappresenta lo strumento principale a supporto del processo di diffusione della telemedicina. Gli obiettivi del portale della telemedicina sono:

• l’informazione, per favorire fra cittadini e operatori la diffusione della cultura della telemedicina
• la formazione
• la governance della diffusione della telemedicina: diffusione delle linee di indirizzo in materia di telemedicina; diffusione degli standard di usabilità, semantici, tecnologici e di integrazione/interoperabilità, per lo sviluppo di soluzioni sempre coerenti con il framework nazionale; diffusione dei dati di utilizzo effettivo della telemedicina sul territorio nazionale; la creazione e la pubblicazione di un catalogo nazionale delle soluzioni di telemedicina adottate e conformi alle linee guida e standard nazionali e internazionali, anche per un eventuale riuso.

Il Portale nazionale non erogherà servizi di telemedicina, ma monitorerà la diffusione della telemedicina nelle attività di assistenza sanitaria erogate su tutto il territorio nazionale, oltre a sostenere il processo di divulgazione e promozione della telemedicina e guidare il mercato delle soluzioni per una piena adozione degli standard e delle linee guida.

Infatti il Portale nazionale per la diffusione della telemedicina è progettato e realizzato a beneficio di tutti gli stakeholder interessati, ovvero operatori professionali (Ministero, Regioni, Enti locali, ecc.), cittadini e imprese del settore, e rappresenta una vetrina per il mondo della telemedicina con l’obiettivo di favorire e promuovere un effettivo cambiamento culturale verso l’assistenza sanitaria a distanza, valorizzando le iniziative di telemedicina esistenti e future in linea con le indicazioni e gli standard nazionali.

Inoltre, il Portale nazionale per la diffusione della telemedicina, attraverso un catalogo nazionale di soluzioni conformi con le linee guida e gli standard tecnologici di riferimento, svolgerà una funzione centrale di informazione e formazione per i cittadini, per i professionisti sanitari, per le imprese di settore e avrà una funzione di monitoraggio dell’effettivo utilizzo della telemedicina nell’assistenza sanitaria territoriale.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) 2.0

Il FSE 2.0, che si prevede sarà pienamente operativo nel 2026, è destinato a diventare per i cittadini il punto unico ed esclusivo di accesso ai servizi del SSN. I benefici connessi a questa centralità funzionale del FSE 2.0 saranno numerosi: possibilità per l’assistito di accedere ai propri dati in qualsiasi Regione e di condividerli con i propri operatori sanitari; possibilità per gli operatori sanitari di consultazione e ricomposizione trasversale tra i setting assistenziali; ricostruibilità nel tempo della storia sociosanitaria degli assistiti.

A ciò si aggiungerà una fruizione semplificata di servizi sanitari digitali, come la prenotazione e il pagamento on line di prestazioni sanitari, la connessione alle farmacie per la gestione del ciclo del farmaco, la possibilità di esprimere un gradimento sulla qualità dei servizi ricevuti.

Generazione di grandi moli di dati e Intelligenza Artificiale

La digitalizzazione e le tecnologie di telemedicina genereranno una quantità di dati, che si aggiungeranno a quelli già oggi disponibili, ponendoci definitivamente di fronte al tema della utilizzazione strutturale e adeguata di essi, anche coniugata con l’uso delle Intelligenze artificiali, per esempio per programmi di medicina predittiva e per pianificazioni in ambito di salute pubblica.

Le piattaforme digitali potrebbero facilitare la concentrazione dinamica e attiva di dati e materiali riguardanti, per esempio, una determinata patologia cronica e la sua gestione, in modo da svolgere funzioni di raccolta, connessione e confronto, e la ricomposizione della divaricazione tra cure primarie sul territorio e prevenzione.

Il volto “infermieristico” della Telemedicina: la Teleassistenza

L’assetto demografico che si sposta inesorabilmente e rapidamente verso la terza età, la mancanza di personale infermieristico, i problemi sollevati dall’emergenza pandemica, l’aumento di patologie cronico-degenerative sono tutti campanelli d’allarme che indicano come oramai i tempi siano maturi per accelerare l’applicazione della tecnologia ai processi sanitari. Telemedicina prima e Telenursing poi sono necessariamente strade da percorrere da subito e nei prossimi anni.

Per gli Infermieri applicare i principi della teleassistenza permette l’uso di strumenti validi a facilitare, velocizzare ed ottimizzare molti dei processi e dei percorsi correlati direttamente o indirettamente all’offerta e alla fruizione di servizi e prestazioni socio-sanitarie nel settore pubblico come in quello privato.

Già da diverso tempo sono a disposizione di tutti gli operatori sanitari le più moderne e avanzate tecnologie applicabili all’assistenza. Possiamo annoverare nel panorama di queste applicazioni certamente sistemi di telemonitoraggio che sono stati i primi ad essere introdotti. In situazioni ordinarie, gli infermieri possono istruire ed educare pazienti, familiari, caregiver e badanti al telefono su come gestire semplici situazioni come ad esempio la medicazione di una ferita.

Con il controllo continuo e costante, anche a distanza e in tempo reale, di parametri come il livello di glucosio nel sangue di un paziente diabetico o dei livelli di saturazione periferica di ossigeno in pazienti con insufficienza respiratoria cronica o del tracciato elettrocardiografico e della frequenza cardiaca in un soggetto cardiopatico noto, o dell’evoluzione di un piede diabetico attraverso immagini ad alta definizione, si riescono ad intercettare precocemente sul territorio e a domicilio situazioni di rischio potenziale e reale per la salute dei cittadini-utenti.

Ciò permette oggi di ridurre i costi, limitare al minimo fastidio e frequenza dei controlli, prevenire complicanze, intervenire tempestivamente laddove necessario ed evitare ospedalizzazioni inappropriate in presenza di valide alternative di servizi e prestazioni infermieristiche. Il controllo a distanza presso il domicilio di parametri come la posizione a letto del malato, l’assunzione di liquidi e alimenti, l’eliminazione urinaria, l’evoluzione di ferite e lesioni, le modifiche del peso corporeo, permette di migliorare enormemente la qualità e la sicurezza dell’assistenza infermieristica e di pianificare e ottimizzare i relativi interventi.

Oggi grazie all’evoluzione tecnologica applicata al Nursing abbiamo la possibilità di combinare ad esempio luci infrarosse e analisi di immagini, di disporre di apparecchi portatili modulari ed integrati per la misurazioni dei principali parametri, di applicazioni, software e programmi per il calcolo di indici di rischio, di effettuare la stampa in 3D, di comunicare in remoto per raggiungere così Comunità altrimenti isolate, di condividere dati, immagini, documenti con i medici di medicina generale e gli specialisti, di sperimentare la robotica e la domotica per aiutare gli anziani fragili, e non solo.

Sono state sviluppate, nel tempo, alcune applicazioni per smartphone e tablet per supportare l’infermiere nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere da pressione, vascolari, diabetiche. Tali applicazioni sono da considerarsi un eccellente ausilio e possono risultare, se utilizzate correttamente, strumenti di estrema utilità. In letteratura, e sul mercato, sono disponibili diverse applicazioni come ad esempio Sappire, WoundRound e Mowa.

Il fenomeno del Telenursing va attentamente studiato poiché apre una serie di questioni.

La prima riguarda la velocità con cui le innovazioni tecnologiche vengono elaborate e poste a disposizione della comunità. Questa velocità appare di gran lunga superiore rispetto all’acquisizione delle relative competenze specialistiche ed avanzate da parte del personale. Occorre pertanto introdurre specifici percorsi formativi, di addestramento ed aggiornamento che colmino questo gap soprattutto in ambiti di intervento come le cure primarie, l’assistenza domiciliare e il Territorio e le cosiddette strutture intermedie.

La seconda questione riguarda l’identikit dei possibili fruitori e il tipo di benefici che possono avere i cittadini quando si ricorre a innovazioni tecnologiche ed informatiche applicate all’assistenza infermieristica. Riguardo questo punto è indubbio che le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono proprio quelle identificate dalle normative come cioè anziani fragili, disabili, soggetti affetti da malattie croniche, pazienti non autosufficienti, pazienti complessi assistiti a domicilio, persone con disagio sociale, appartenenti a comunità rurali, montane e isolate.

Il terzo aspetto riguarda la sicurezza dell’assistenza, delle cure e dei trattamenti erogati con nuove modalità perché ciò espone inevitabilmente a dei nuovi rischi. E’ dovere infatti di tutti gli esercenti le professioni sanitarie quello di conoscere e divulgare i criteri parametrali definiti a livello europeo che consentono l’uso di dispositivi di ultima generazione, strumenti sofisticati e applicazioni tecnologiche ed informatiche “spinte” disponibili e in commercio. Tali strumenti devono essere conformi agli standard minimi di sicurezza per la persona derivanti dal loro utilizzo. Non è poi da sottovalutare l’impatto del Telenursing rispetto all’acquisizione, circolazione, trattamento, trasmissione, conservazione, archiviazione di dati sensibili, informazioni personali e documenti elettronici. L’applicazione della normativa europea impone infatti una particolare attenzione a tutte le implicazioni correlate alla registrazione, memorizzazione e trasmissione online di files con vari tipi di estensione (schede, cartelle, risultati esami, registrazioni audio, video, immagini ecc).

L’ultimo punto, sicuramente il più importante poichè permette di introdurre la correlazione esistente tra Infermiere di Comunità, Telenursing e Piano nazionale di Ripresa e Resilienza, riguarda gli interventi di innovazione e ammodernamento tecnologico ed informatico previsti dalle Missioni 5 e 6 del PNRR. Storicamente non è mai accaduto, almeno negli ultimi anni, che l’Italia avviasse una profonda trasformazione strutturale del Welfare e del SSN con ingenti investimenti economico-finanziari destinati a realizzare interventi di Telemedicina territoriale, di potenziamento della struttura tecnologica e digitale, di applicazione delle innovazioni tecnologiche ed informatiche, di piena realizzazione del fascicolo sanitario elettronico, di rafforzamento degli strumenti per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione, di sviluppo delle competenze tecniche, professionali digitali e manageriali del personale sanitario, e di adeguamento delle infrastrutture e delle dotazioni tecnologiche delle abitazioni per favorire l’uso della robotica e della domotica soprattutto a favore degli anziani fragili, dei disabili e delle persone non autosufficienti.

Autore: Gaetano Romigi – Vice-Presidente Aniarti