Triturare e camuffare i farmaci negli alimenti: si può fare?

La pratica del triturare e del camuffare i farmaci negli alimenti è molto diffusa in particolare laddove i pazienti presentano problemi di deglutizione correlati a diversi quadri patologici e fisiologici come l’età, hanno nutrizione enterale in corso o dimostrano scarsa compliance alla terapia prescritta.

Triturare e camuffare i farmaci negli alimenti: si può fare?

Molte forme farmaceutiche, con proprietà diverse, sono destinate alla somministrazione orale.

Questo significa che frantumare una compressa o aprire una capsula può alterarne la forma farmaceutica, e quindi la concentrazione e la velocità di assorbimento con pericoli per i pazienti (tra cui rischi di sovra e sotto dosaggio, errori nei dosaggi, rischi di interazione fra principi attivi e degradazione degli stessi) e per gli infermieri che preparano e somministrano (rischi medico legali e di esposizione professionale).

Collegato a questa tematica vi è l’aspetto del camuffamento del farmaco nel cibo o nelle bevande, anche questa pratica molto diffusa in particolare nei contesti residenziali e domiciliari al fine di rendere il sapore del farmaco più gradevole e modificare forma e viscosità per persone con diversi gradi di disfagia.

Gli aspetti da considerare prima di camuffare un farmaco

I punti chiave rispetto al rapporto cibo/bevande-farmaci nella pratica di camuffare i farmaci negli alimenti sono i seguenti:

1. non è sempre possibile definire con certezza quale sia la bevanda o l’alimento migliore da usare, ma occorre valutare le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco e dell’alimento;
2. valutare la compatibilità chimico-fisica e le possibili interazioni del farmaco con l’alimento/bevanda con cui lo si somministra;
3. valutare i rischi nutrizionali per il paziente;
4. considerare il problema etico della somministrazione del farmaco camuffato a un paziente non consapevole o consenziente.

Primo e secondo punto: compatibilità chimico-fisica

E’ noto che somministrare farmaci con alcune bevande (succhi di frutta come arancia, pompelmo o mela) può influenzarne la biodisponibilità e l’assorbimento e che il cibo può potenzialmente influenzare alcune condizioni fisiologiche (presenza/assenza di stomaco vuoto).

Gli studi segnalano che le sostanze maggiormente usate per camuffare i farmaci negli alimenti sono quelle dolci, come miele o marmellata, per nascondere il sapore amaro e i liquidi densi, come acqua addensata, yogurt o budini, per favorire la deglutizione.

In particolare in uno studio del 2014 è stata valutata in vitro la velocità di scioglimento e la biodisponibilità di alcuni farmaci (amlodipina, atenololo, carbamazepina e warfarin) con le sostanze abitualmente più utilizzate (acqua, succo di arancia, miele, yogurt, marmellata di fragole e acqua addensata con diversi tipi di addensanti disponibili in commercio).

Dall’analisi è emerso che:

• le acque gelificate e le polveri addensanti (in particolare contenenti gomma di guar e xanthan) ritardano notevolmente la dissoluzione dei farmaci mischiati e quindi il rilascio;
• l’alimento più adeguato sembra essere lo yogurt perché altera in modo limitato la dissoluzione e il rilascio del farmaco ed è appropriato dal punto di vista della meccanica della deglutizione in pazienti disfagici
• le marmellate, con ampie differenze fra diverse marche, benché rispettano meccanica della deglutizione nei pazienti disfagici, alterano notevolmente il rilascio e hanno come effetto collaterale il fatto di incidere sull’indice glicemico (vedi pazienti diabetici) e sull’igiene del cavo orale.

I farmaci dovrebbero essere assunti separatamente e quindi non mescolati e somministrati assieme dato che questo può aumentare il rischio di interazione tra le molecole. La somministrazione, inoltre, deve seguire immediatamente la preparazione per evitare la degradazione del principio attivo a contatto con luce e umidità.

Terzo punto: rischi nutrizionali

I principi attivi e gli eccipienti spesso presentano sapore amaro o sgradevole e questo, qualora i farmaci vengano mischiati nel cibo, può incidere sul desiderio di alimentarsi dei pazienti (in particolare anziani e istituzionalizzati).

Per quanto riguarda il sapore, è stato condotto uno studio su 16 volontari sani che hanno assaggiato, in cieco, 10 farmaci, scelti tra quelli più usati in un gruppo di 596 RSA europee. I farmaci erano miscelati in 100 ml di gel alla fragola o al succo di mela.

Ai volontari è stato chiesto di assegnare un punteggio da 0 (gusto pessimo) a 10 (ottimo), e descrivere il gusto (dolce, salato, amaro, eccetera).

Camuffare i farmaci negli alimenti: lo studio

Sono stati “assaggiati” i seguenti farmaci: zopiclone, paracetamolo, alprazolam, furosemide, levotiroxina, memantina, ramipril, oxazepram, donepezil, clopidogrel (i primi 6 anche miscelati tutti insieme). Lo zopiclone triturato aveva un sapore molto amaro e persistente, come anche il clopidogrel e il paracetamolo; la somministrazione congiunta dei 6 farmaci ha ricevuto il voto peggiore.

I succhi e le gelatine riescono a camuffare il sapore dei farmaci anche se l’uso dello zucchero deve essere limitato soprattutto nelle persone diabetiche.

Gli studi raccomandano di diluire il farmaco in un cucchiaino di yogurt, miele o marmellata quando possibile, invece che in molto liquido, e di non miscelarlo agli alimenti per evitare il rifiuto del pasto, di somministrarlo nel primo boccone e non miscelarlo a tutta la pietanza.

Lo chef che aveva partecipato allo studio sopra citato suggeriva di far masticare un pezzo di mela verde o un po’ di mollica di pane per ridurre il gusto amaro in bocca, e non far bere acqua, che invece lo aumenta.

Quarto punto: problema etico

La somministrazione di farmaci congiunta con cibi o bevande può essere effettuata in modalità aperta o nascosta.

Questo aspetto, oltre a quanto già descritto sopra, può avere implicazioni di tipo etico in quanto si fa riferimento al fatto che il paziente sia a conoscenza o meno di assumere terapia farmacologica attraverso il cibo.

Poiché ogni trattamento sanitario deve essere liberamente accettato dal paziente – ai sensi dell’art. 32 della Costituzione Italiana, il ricorso ad una somministrazione carente di consenso del paziente deve costituire un evento assolutamente eccezionale, nel rispetto del principio etico della beneficialità e dei codici di deontologia medica e infermieristica, ponendo attenzione a non utilizzare la pratica come scelta di comodo per gli operatori o per soddisfare le aspettative dei parenti.

Autore: Chiara Marnoni

Fonti e approfondimenti:

• Editorial Staff Prescrire International. Crushing tablets or opening capsules: many uncertainties, some established dangers. Prescrire Inter 2014;23:209-14

• Regione Emilia Romagna. Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Raccomandazione regionale. Sicurezza nella terapia farmacologica. Corretta gestione delle forme farmaceutiche orali. Regione Emilia Romagna 2015

• La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA: prevalenza e implicazioni pratiche Camilla Boeri, Anna Castaldo, Andrea Giordano, Talia Melo, Renzo Bagarolo, Miriam Magri Evidence 2013;5(10): e1000060 doi: 10.4470/E1000060

• Manrique YJ, Lee DJ, et al. Crushed tablets: does the administration of food vehicles and thickened fluids to aid medication swallowing alter drug release? J PharmPharmSci 2014;17:207-19. 2

• Lamure J, Brocker P, et al. Taste of ten drugs frequently prescribed in nursing homes crushed and mixed in food: observational study in 16 healthy volunteers. J Nursing Home Res 2015;1:55-61.