Valutazione neurologica infermieristica: esame di veloce esecuzione

Nel paziente che presenta disturbi o patologie del sistema nervoso centrale, l’infermiere può rapidamente eseguire una breve valutazione neurologica infermieristica. Grazie all’uso di scale di valutazione ed un esame obiettivo è possibile avere un buon inquadramento del paziente in tempi rapidi.

Valutazione neurologica infermieristica: scale di valutazione ed esame neurologico breve

Esame neurologico breve

Stato mentale:

• Osservazione: si basa sulla percezione visiva di impressioni dirette basate sull’osservazione iniziale dell’assistito, umore, aspetto generale, condizioni igieniche, comportamento, stato cognitivo.
• Linguaggio: verifica la coerenza e la chiarezza del discorso. La qualità e la quantità del linguaggio sono segni evidenti che possono partecipare ad una valutazione neurologica, segni come sbiascicare le parole o usare termini non coerenti con il messaggio vanno annotati e documentati.
• Coscienza: vigile, letargico, stuporoso, obnubilamento, incoscienza.
• Orientamento spazio/temporale: come si muove il paziente all’interno del ambiente, se con senso e scopo o altrimenti.

Movimento e motricità:

• Movimento corporeo: movimenti involontari e spasmi, simmetria muscolare del corpo e del viso.
• Tono: libero movimento degli arti e delle strutture osteo-muscolari, rigidità spastica o flaccidità.
• Forza: il paziente è in grado di opporre adeguata resistenza alla spinta degli arti da parte dell’operatore? Valuta il grado di forza muscolare.

Andatura:

• Osservazione dell’andatura e dell’equilibrio durante una marcia di pochi metri;
• se possibile, far seguire una retta su cui passeggiare e osservare l’equilibrio;
• osservare comportamento e segni durante lo spostamento dalla posizione in piedi a seduta e viceversa;

Coordinazione:

• Punto a punto: il paziente dovrà raggiungere il dito dell’operatore partendo dal toccarsi il naso, spostare il bersaglio nello spazio per verificare la coordinazione spaziale;
• Test di Romberg: test che implica un alto livello di sicurezza, porre due operatori uno di fronte e l’altro dietro al paziente, entrambi pronti a prendere il paziente in caso di caduta. Il paziente dovrà stare 10 secondi a piedi uniti e occhi chiusi, se è instabile o peggio cade, il test è positivo ed indica patologie vestibolari.
• Propriocezione: in piedi e ad occhi chiusi, il paziente dovrà toccarsi il naso con la punta dell’indice partendo da una posizione di riposo, se non capace, il test indica patologie a carico della propriocezione.

Sensorio:

Test sensorio: paziente disteso ad occhi chiusi, puntellare sugli arti con uno stuzzicadenti e con un dito e chiedere di distinguere le due sensazioni, ripetere su ogni arto e su diverse parti del corpo.

Glascow Coma Scale

Usata per verificare lo stato di coscienza del paziente si basa su un punteggio massimo di 15 (coscienza massima) e tre fattori: Apertura degli occhi, Risposta verbale, Risposta motoria.

È la scala di valutazione neurologica più comune ed utilizzata. La Glasgow Coma Scale è sicuramente lo strumento più sfruttato da medici e infermieri per rilevare il livello di coscienza del paziente, conoscerla e saperla usare è indispensabile.

Esame di valutazione infermieristica minima

La raccolta dati basata su questo minimo esame di valutazione neurologica infermieristica è spesso sufficiente a inquadrare il paziente da un punto di vista neurologico, così da poter individuare precocemente segni e sintomi utili per personalizzare l’assistenza infermieristica ed individuare fattori come il rischio di caduta del paziente.

Autore: Dario Tobruk (Facebook, Twitter)

Fonti:

• Pratica infermieristica notes. Guida tascabile per gli operatori sanitari
  di E. Myers, Tracey B. Hopkins – 2010 – Editore: Minerva Medica

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