Varici Esofagee: cause, diagnosi, sintomi e trattamento

Cosa sono le varici gastro-esofagee?

Spesso i pazienti a cui è stata diagnosticata una cirrosi o una malattia epatica grave vengono informati di stare attenti al rischio di rotture delle varici gastroesofagee. Troppo spesso, però, il paziente che non ha avuto il coraggio di chiedere maggiori spiegazioni al medico, si rivolge all’infermiere che si ritrova a rispondere alla classica domanda del paziente: “Cosa sono le varici nello stomaco?“.

Le varici esofagee sono un’anomalia vascolare caratterizzata da dilatazioni delle vene della sottomucosa esofagea, prevalentemente nella sua parte inferiore. Questa condizione è spesso una complicanza dell’ipertensione portale ed è comunemente associata a gravi patologie epatiche come la cirrosi.

In rari casi, può avere una causa congenita. Se non trattate adeguatamente, le varici esofagee possono rompersi, provocando emorragie potenzialmente fatali, con un rischio di mortalità che si stima essere di uno su cinque pazienti affetti.

Chi è a rischio di sanguinamento da varici esofagee?

Circa la metà dei pazienti con cirrosi epatica è soggetta a sviluppare varici esofagee, mentre le varici gastriche si manifestano in una percentuale variabile tra il 5% e il 33% dei casi. La probabilità di sviluppare queste varici è direttamente correlata alla gravità della malattia epatica sottostante.

È interessante notare che alcune persone possono sviluppare varici e sanguinamenti anche in assenza di cirrosi, come nel caso di alcuni pazienti con epatite cronica e fibrosi portale. Inoltre, nei pazienti con cirrosi, le varici tendono ad aumentare del 5-8% all’anno, ma solo in una piccola percentuale (1-2%) raggiungono dimensioni tali da costituire un serio rischio emorragico.

Il rischio di sanguinamento varia notevolmente in base alle dimensioni delle varici. Ogni due anni, solo il 7% delle varici di dimensioni ridotte sanguina, mentre il 30% delle varici di grandi dimensioni presenta episodi di sanguinamento. Inoltre, una percentuale variabile tra il 4% e il 30% dei pazienti con varici piccole sviluppa varici di dimensioni maggiori nel corso di un anno, aumentando così il rischio emorragico.

Ma quanto si vive con le varici esofagee? La mortalità associata al sanguinamento da varici esofagee è strettamente correlata alla severità della malattia epatica di base. Il rischio di ulteriori episodi di sanguinamento è elevato, raggiungendo l’80% entro un anno dal primo episodio.

Per quanto riguarda le varici gastriche, queste sono meno frequenti rispetto a quelle esofagee e si presentano in una percentuale variabile tra il 5% e il 33% dei pazienti con ipertensione portale. Hanno un’incidenza emorragica del 25% in due anni, con un rischio maggiore per le varici localizzate nel fondo gastrico.

Qual é la causa delle vene varicose esofagee?

L’eziologia delle congestione venosa esofagea è strettamente legata all’ipertensione portale, una condizione caratterizzata da un aumento della pressione sanguigna all’interno della vena porta. Questa vena è fondamentale nel sistema circolatorio, in quanto trasporta il sangue dall’intestino e da altri organi addominali, come la milza e il pancreas, al fegato.

Cause primarie dell’ipertensione portale
La causa più comune di ipertensione portale è la cirrosi epatica, una cicatrizzazione del fegato che compromette la sua funzionalità. Altre cause includono processi cicatriziali o ostruttivi intraepatici congeniti, trombosi della vena porta o delle vene sovraepatiche, e schistosomiasi, un’infezione parassitaria tipica dei paesi tropicali. In Italia, oltre il 90% dei casi di ipertensione portale è attribuibile alla cirrosi.

Meccanismi fisiopatologici
Quando la funzionalità del fegato è compromessa, il flusso sanguigno attraverso questo organo diventa ostacolato, causando un aumento della pressione all’interno della vena porta. Questo fenomeno può essere paragonato a un tubo in gomma ostruito: se la pressione diventa troppo elevata, il tubo potrebbe rompersi. Fortunatamente, il corpo umano ha meccanismi di difesa per prevenire tale esito catastrofico.

Formazione delle varici esofagee come bypass pressorio
In risposta all’ipertensione portale, il corpo sviluppa nuove vene, note come vasi collaterali, che bypassano il fegato. Questi vasi collegano direttamente i vasi sanguigni portali alle vene che drenano il sangue dal fegato al circolo sistemico. I vasi collaterali più importanti si formano nella parte bassa dell’esofago e nella parte superiore dello stomaco. In queste aree, i vasi diventano dilatati, tortuosi e fragili, trasformandosi in dilatazioni venose esofagee o gastriche. Questi vasi sono particolarmente inclini al sanguinamento, spesso senza una causa scatenante evidente. 

Pertanto, le varici esofagee sono una complicanza diretta dell’ipertensione portale, spesso causata da cirrosi epatica o altre condizioni che compromettono il flusso sanguigno attraverso il fegato. La formazione di vasi collaterali è un meccanismo di difesa del corpo per prevenire il sanguinamento, ma questi vasi sono fragili e suscettibili a ulteriori complicazioni.

Quali sono i sintomi della varicosi esofagea?

Le varici esofagee rappresentano una condizione medica spesso asintomatica fino a quando non si verifica un episodio di sanguinamento. Una volta che le varici iniziano a sanguinare, i sintomi diventano improvvisamente evidenti e gravi.

I pazienti potrebbero vomitare sangue rosso vivo, spesso in quantità considerevoli, e il sanguinamento è generalmente indolore. In casi estremi, la perdita massiva di sangue può portare a segni di shock, che includono sintomi come stordimento, debolezza, sudorazione, tachicardia e abbassamento della pressione arteriosa. Oltre al sanguinamento, le varici esofagee possono manifestarsi con sintomi come disfagia. Tuttavia, il sintomo più distintivo e pericoloso rimane il sanguinamento.

Questo può essere identificato attraverso l’emissione di sangue nel vomito (ematemesi), o nelle feci, dove il sangue appare come catrame a causa dei processi digestivi (melena). Si ritiene che la rottura delle varici esofagee possa essere innescata dalla risalita di succhi gastrici acidi lungo l’esofago, noto come rigurgito o reflusso, che erode la mucosa esofagea.

I sintomi della malattia varicosa spesso si sovrappongono a quelli della malattia sottostante che ha causato l’ipertensione portale, come nel caso della cirrosi epatica. In questi casi, i pazienti possono manifestare sintomi come ittero, vomito, dolorabilità a livello epatico, edemi, ingrossamento della milza (splenomegalia) e accumulo di liquido nell’addome (ascite).

Come si diagnosticano le varici esofagee?

L’approccio diagnostico più comune è l’esofago-gastro-duodenoscopia, un esame endoscopico che permette di osservare direttamente l’aspetto delle varici.

Questo esame è particolarmente utile per classificare le varici e valutare il rischio di rottura. Generalmente, viene prescritto ai pazienti che presentano emorragie inspiegabili nel tratto superiore del tubo digerente. Alle volte può essere accidentalmente riscontrata in seguito ad un’indagine endoscopica conseguente ad un esame del sangue occulto (SOF) positivo o un’anemia non spiegata altrimenti.

In base ai risultati dell’endoscopia e allo stato di salute generale del paziente, possono essere prescritti farmaci per contenere l’ipertensione portale, che è spesso la causa sottostante delle varici. I beta-bloccanti non cardioselettivi come il propranololo e il nadololo sono comunemente utilizzati a questo scopo, così come i nitroderivati.

Se l’endoscopia rivela un alto rischio di sanguinamento, il medico può procedere con trattamenti endoscopici per ridurre tale rischio.

Uno dei metodi più comuni è la legatura delle varici, che consiste nell’uso di anelli di gomma per “strangolare” e chiudere le vene dilatate, facendole scomparire progressivamente.

Un’alternativa alla legatura è la sclerosi delle varici, un procedimento che implica l’iniezione di sostanze sclerosanti che inducono la formazione di coaguli all’interno delle varici. Questi trattamenti possono richiedere più sessioni, spesso ripetute ogni 2-3 settimane, fino alla completa scomparsa delle varici.

Un’altra opzione terapeutica è la decompressione del sistema portale attraverso l’uso di shunts porto-sistemici. In questo intervento chirurgico, vengono inseriti ponti venosi artificiali che drenano il sangue dalla vena porta alla vena cava, bypassando il fegato.

In generale, la diagnosi delle varici esofagee è spesso sospettata in pazienti con una nota storia di epatopatia cronica, come la cirrosi, che iniziano a vomitare sangue. L’endoscopia non solo conferma la diagnosi ma offre anche la possibilità di eseguire trattamenti immediati per arrestare il sanguinamento che in questi casi si rileva voluminoso e spesso mette in pericolo di morte il paziente.

Qual é il trattamento delle varici esofagee?

In caso di emorragia, la somministrazione EV di liquidi e le trasfusioni di sangue e plasma è spesso il primo passo per stabilizzare il paziente e ristabilire la volemia persa.

La gastroscopia è elettiva nel trattamento diretto delle varici. Durante questo esame, il medico può valutare la situazione ed eventualmente procedere con la legatura o la sclerotizzazione delle varici. In concomitanza con questi trattamenti endoscopici, possono essere somministrati farmaci come l’octreotide o la vasopressina per via endovenosa per aiutare a controllare il sanguinamento.

Se i metodi convenzionali non riescono a controllare il sanguinamento, può essere necessario un intervento chirurgico di shunt portosistemico. Questa procedura riduce la pressione nella vena porta, deviando il flusso sanguigno dal fegato. Uno dei tipi più comuni di shunt è lo Shunt porto-sistemico transgiugulare (TIPS), in cui un catetere viene inserito in giugulare e guidato fino al sistema venoso epatico per creare un passaggio che collega la vena porta a una delle vene epatiche, in genere la vena cava.

In situazioni di emergenza, quando il paziente è in pericolo di vita a causa di sanguinamento massivo, può essere inserito in esofago un tubo con speciali palloni nell’esofago tramite la Sonda Sengstaken-Blakemore.

I palloncini vengono quindi gonfiati per comprimere le varici e controllare il sanguinamento. Tuttavia, l’uso della sonda presenta rischi come la rottura dei palloncini o un errato posizionamento, che potrebbero causare complicazioni gravi. Pertanto, è una misura temporanea e di emergenza, utilizzata solo in casi di sanguinamento massivo non controllabile farmacologicamente.

Anche dopo un trattamento efficace, il rischio di ulteriori episodi di sanguinamento rimane, soprattutto se la malattia epatica sottostante continua ad essere attiva. In questi casi, i farmaci come i beta-bloccanti possono essere utilizzati per controllare l’ipertensione portale. Tuttavia, per i pazienti che continuano a sperimentare complicazioni, l’ultima opzione potrebbe essere un trapianto di fegato.

Fonti e approfondimenti utili:

• Ansari P. (2023). Varici esofagee. Msdmanuals.com [link]
• Redazione (2018.). Cosa sono e come si trattano le varici esofagee? Fondazione Umberto Veronesi [link]
• Humanitas. (s.d.). TIPS – Shunt porto-sistemico transgiugulare. IRCCS Humanitas. [link]